Псевдофакичная (афакичная) буллезная кератопатия — это осложнение операции по удалению катаракты, которое проявляется необратимым послеоперационным отеком роговицы с образованием на ее поверхности болезненных пузырей (булл).
Содержание
Благодаря современным хирургических методам и дизайнам интраокулярных линз частота этого осложнения резко снизилась до 0,1% прооперированных пациентов. Тем не менее буллезная кератопатия остается причиной инвалидности по зрению.
Причины
Причина развития буллезной кератопатии — потеря клеток внутреннего слоя роговицы. Клетки этого слоя (эндотелиоциты) отвечают за концентрацию воды в ткани роговицы. На протяжении нашей жизни эндотелиоциты постепенно отмирают и не обновляются. Их концентрация при рождении в среднем 7500 клеток/мм². К старости количество клеток уменьшается до 2500 клеток/мм². Травмы, тяжелые воспаления, глаукома, дистрофии роговицы и хирургические вмешательства ускоряют потерю клеток. Поэтому пожилые люди и пациенты с тяжелым глазным анамнезом имеют меньший запас эндотелиальных клеток и больше предрасположены к развитию буллезной кератопатии. Когда концентрация эндотелиоцитов падает до 500 клеток/мм², развивается отек роговицы. Сначала отекают внутренние слои, затем жидкость отслаивает эпителий и образуются пузыри (буллы), отсюда и название — буллезная кератопатия.
Симптомы
На ранней стадии буллезная кератопатия может протекать без симптомов или больные могут отмечать легкое снижение остроты зрения, плохую различимость предметов в темное время суток, блики и ореолы вокруг фонарей и фар встречных машин. При дальнейшем набухании эпителия зрение значительно ухудшается, появляется дискомфорт и боль из-за растяжения нервов роговицы и разрыва пузырей.
Диагностика
Диагноз выставляют на основании анамнеза, оценки факторов риска и осмотра на щелевой лампе.
При осмотре на щелевой лампе врач увидит отек и помутнение роговицы, складки и кисты ее внутреннего слоя, буллы или дефекты эпителия на поверхности роговицы и патологические сосуды.
Для измерения толщины роговицы проводят ультразвуковую или оптическую пахиметрию. Нормальная толщина роговицы изменяется от 0,55 мм в центре до 0,8 мм на периферии роговицы. При толщине центральной части более 0,6 мм можно подозревать отек роговицы (но такая толщина может быть нормой для небольшого числа здоровых людей).
Зеркальную микроскопию выполняют для подсчета клеток эндотелия. Эти данные затем используют для динамического наблюдения за состоянием роговицы. Если количество клеток продолжает снижаться, необходимо рассмотреть варианты хирургического лечения.
Оптическую когерентную томографию выполняют для детального анализа структуры роговицы во время диагностики и при подготовке к хирургическому лечению.
Лечение
На ранних стадия отек роговицы более выражен в утренние часы, поэтому для закапывания по утрам назначают гипертонические растворы (3-5% раствор хлорида натрия или 40% раствор глюкозы). Гипертонические растворы вытягивают избыток воды из роговицы и быстро стабилизируют зрение.
Хороший эффект дает подсушивание роговицы теплым воздухом. Для этого на 5-10 минут направляют поток воздуха от фена или автомобильного кондиционера в сторону лица. Чтобы избежать ожогов, расстояние от прибора не должно быть меньше вытянутой руки.
На стадии образования пузырей полезными оказываются их проколы тонкой иглой (передние стромальные пункции). Они снимают напряжение с нервов роговицы и уменьшают боль.
Если крупные буллы лопаются самостоятельно, на поверхности роговицы образуются дефекты эпителия. Сквозь эти дефекты обнажаются болевые рецепторы роговицы. Движения век начинают раздражать рецепторы и вызывать сильную боль. Для облегчения боли назначают капли с нестероидными противовоспалительными средствами. Дефекты эпителия закрывают бандажными контактными линзами, которые защищают роговицу от механического раздражения.
На поздних стадиях гипертонические растворы перестают устранять отек, быстро развиваются помутнения и рубцы роговицы. Зрение вскоре ухудшается вплоть до слепоты. Поэтому при отеке, который плохо поддается контролю гипертоническими растворами, нужно вовремя, не дожидаясь появления рубцов, выполнить пересадку роговицы.
При буллезной кератопатии из современных методов пересадки роговицы чаще выполняют эндотелиальную кератопластику с десцеметорексисом, когда заменяют не всю роговицу, а только два ее внутренних слоя и частично средний слой. Этот метод хорошо подходит пациентам, у которых уже были операции на глазах. Но он часто приводит к послеоперационным нарушениям рефракции, требующим лазерной коррекции или назначения очков.
Сквозную кератопластику, при которой пересаживают роговицу на всю толщину, в современной хирургии выполняют в запущенных случаях с рубцеванием роговицы.
Как послойная, так и сквозная кератопластика могут сопровождаться отторжением, помутнением трансплантата, образованием складок внутренних слоев трансплантата, развитием бактериального или вирусного кератита, повышением внутриглазного давления, отеком сетчатки.
Прогноз
Буллезная кератопатия рано или поздно перестает поддаваться контролю гипертоническими средствами и приводит к помутнению и рубцеванию роговицы. Другого медикаментозного лечения не существует. Однако прогноз для восстановления зрения после своевременно проведенной кератопластики благоприятный.
Если роговицы донора и реципиента не содержат сосудов, то трансплантат приживется с высокой вероятностью, и пациент получит улучшение зрения. Исследования показывают, что у 90% пациентов, перенесших кератопластику, трансплантат приживается и сохраняет прозрачность, пациенты полностью избавляются от булл, боли и раздражения. Несмотря на то, что зрение после операции улучшается, оно не бывает высоким. Только у половины пациентов зрение восстанавливается до пятой строки (острота зрения 0,5).