Субретинальная (хориоидальная) неоваскулярная мембрана — это пучок новых сосудов, которые растут под сетчаткой. Эти сосуды появляются при заболеваниях сетчатки, изменяют ее строение, нарушают правильную работу и приводят серьезному ухудшению зрения.
Содержание
Виды СНМ
Новообразованные сосуды растут в разных направлениях и в разных слоях сетчатки, но есть закономерности, определяющие виды или типы СНМ. После томографии или ангиографии субретинальную неоваскулярную мембрану описывают по отношению к пигментному эпителию сетчатки, по отношению к центру сетчатки и по активности. По отношению к пигментному эпителию выделяют 4 типа мембран: скрытую, классическую, ретинальную ангиоматозную пролиферацию и смешанную.
- Тип 1 (скрытая) — неоваскулярная мембрана растет как сеть тонких капилляров под пигментным эпителием сетчатки и приподнимает его, образуя фиброваскулярную или геморрагическую отслойку. Подтип скрытой СНМ — полипоидная хориоидальную васкулопатия — выглядит как сеть коротких капилляров с аневризматическими расширениями в виде полипов на концах.
- Тип 2 (классическая) — сосуды прорастают пигментный эпителий, разрастаются между ним и сетчаткой или прорастают в сетчатку. Постоянный спутник активной формы классической СНМ — скопление жидкости под сетчаткой.
- Тип 3 (ретинальная ангиоматозная пролиферация) — начинается в толще сетчатки, растет к пигментному эпителию, а достигнув его, разрастается под сетчаткой. Затем прорастает пигментный эпителий и разрастается в хориоидее, вызывая отслойку пигментного эпителия.
- Тип 4 (смешанная) — сочетание скрытой и классической мембраны. Одна часть смешанной СНМ располагается под пигментным эпителием, а вторая — над ним. Части сообщаются между собой капиллярами.
Для описания СНМ по отношению к центру сетчатки измеряют расстояние от центральной ямки (фовеа) до края сосудистой мембраны: если новообразованные сосуды расположены под фовеа, мембрану называют субфовеальной; если граница мембраны проходит на расстоянии 1–199 мкм от фовеа — юкстафовеальной; мембрану, расположенную в 200 мкм от фовеа и дальше — экстрафовеальной.
СНВ может быть активной, молчащей и смешанной, когда активна только часть мембраны.
Активная неоваскулярная мембрана выглядит как множество тонких капилляров, переплетенных друг с другом. Вокруг капилляров накапливается жидкость или кровь и приподнимает сетчатку как купол.
Молчащая неоваскулярная мембрана — во время лечения или спонтанного регресса тонкие петли, капилляры и соединения между ними исчезают. Жидкость полностью или частично рассасывается. Остаются только крупные сосуды.
Причины
Ткань сетчатки получает питание из сосудов, растущих на поверхности сетчатки и из сосудистой оболочки (хориоидеи), расположенной в стенке глаза под сетчаткой. Центральная часть сетчатки лишена кровеносных сосудов, чтобы ничто не мешало ей получать четкое изображение, но продолжает получать достаточное питание из хориоидеи. Хориодея и сетчатка разделены соединительнотканной мембраной и слоем клеток пигментного эпителия, через которые питательные вещества переходят из крови в сетчатку. Эта система хорошо работает, когда глаз здоров. Но если питание становится недостаточным из-за болезней или пограничные слои разрушаются, сетчатка нуждается в дополнительном источнике питания и из хориоидеи начинается рост новых сосудов. К нарушению питания сетчатки и росту новообразованных сосудов приводят
- возрастная макулярная дегенерация,
- наследственные макулярные дегенерации,
- миопия высокой степени,
- травма глаза и ангиоидные полосы сетчатки,
- тяжелые воспаления сосудистой оболочки,
- предполагаемый синдром глазного гистоплазмоза.
Встречаются случаи, при которых невозможно установить причину. Тогда субретинальную мембрану считают идиопатической.
Симптомы
Неоваскулярная мембрана частично блокирует лучи света, вызывает отек и изменяет форму сетчатки. Пациенты воспринимаю эти нарушения как затуманивание зрения, искажение форм и размеров предметов, нарушение восприятия цвета. Прямые линии кажутся пациентам изогнутыми, строки при чтении искривленными. Перед больным глазом появляется белое, серое или черное пятно и цветные вспышки в центре поля зрения.
Диагностика
Так как сосуды растут под сетчаткой, при осмотре глазного дна видны только СНМ больших размеров. Мелкие мембраны врач может заподозрить по жалобам пациента.
Чтобы подтвердить или опровергнуть предположительный диагноз, проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ). Это доступный, быстрый и безопасный метод, который покажет пучок новообразованных сосудов, отек и деформацию сетчатки.
Флуоресцентная ангиография и индоцианин-зеленая ангиография более сложные способы диагностики. К ним прибегают в редких случаях, когда ОКТ не дает ясной картины. Для проведения ангиографии внутривенно вводят контрастное вещество и делают серию снимков глазного дна. Распределение контрастного вещества покажет где проходят кровеносные сосуды.
При подозрении на наследственную макулярную дегенерацию проверяют цветовое зрение, поля зрения и темновую адаптацию; назначают электроретинографию, электроокулографию и генетическое тестирование.
Гистоплазмоз подтверждают лабораторными тестами для обнаружения антител.
Пациентов с ангиоидными полосами сетчатки поверяют на эластическую псевдоксантому, серповидно-клеточную анемию и болезнь Педжета.
Лечение
Субретинальную неоваскулярную мембрану лечат введением препаратов анти-VEGF (бевацизумаб, ранибизумаб или афлиберцепт) в стекловидное тело. Лечение может продолжаться 1-2 года и потребовать несколько инъекций в год. Три первые инъекции делают с интервалом в 4 недели, затем выбирают самый удобный и эффективный для пациента режим введения, который продолжают до стабилизации остроты зрения и состояния сетчатки:
- фиксированный — с инъекциями каждые 4 недели;
- расширенный фиксированный — с инъекциями каждые 8 или 12 недель;
- проактивный (лечить и расширять, treat and extend) — при стабилизации интервал между инъекциями расширяется каждый раз на 2 недели, при ухудшении сокращается на 2 недели;
- реактивный (по необходимости, pro re nata, PRN) — инъекции делают только при ухудшении остроты зрения и состояния сетчатки, которые отслеживают при ежемесячных осмотрах.
Возможные осложнения:
- повышение внутриглазного давления,
- тромбоз вен и артерий сетчатки,
- эндофтальмит,
- разрыв и отслойка сетчатки,
- ятрогенная травматическая катаракта.
Прогноз
Патологические сосуды хориоидальной мембраны имеют слабую стенку, через которую просачивается жидкая часть крови и вызывает отек сетчатки. Они легко разрываются, приводя к кровоизлияниям под сетчатку и в стекловидное тело. А в исходе болезни на месте сосудов образуется рубец, который серьезно ухудшает зрение.
Поэтому ранняя диагностика и лечение препаратами анти-VEGF, тормозящими рост сосудов, могут сохранить зрение. Если лечение начато до появления кровотечения или рубцевания, прогноз для всех СНМ хороший, независимо от причины.
Если пациенты с СНМ будут ежедневно читать книги или газеты и регулярно выполнять самостоятельные проверки с тестом Амслера, то они смогут раньше заметить ухудшение и вовремя возобновить инъекции анти-VEGF.
Профилактика
Профилактика субретинальной неоваскулярной мембраны изучена только для возрастной макулярной дегенерации.
Есть исследования, которые показывают, что употребление в пищу шпината, капусты, зелени горчицы, зелени репы, листовой капусты, орехов и жирной рыбы снижает скорость прогрессирования у пациентов с признаками ранней возрастной макулярной дегенерацией. «Радужная» диета, состоящая из ярко окрашенных овощей, фруктов и ягод, богатых антиоксидантами, тоже может быть полезна.
В исследовании возрастных заболеваний глаз (AREDS) показано, что прием биологически активных добавок, содержащих витамин С, витамин Е, медь, цинк, лютеин и зеаксантин, снижают скорость прогрессирования промежуточной стадии ВМД примерно на 25%.
Отказ от курения снижает риск прогрессирования макулодистрофии в 3-5 раз.
Теоретически высокое кровяное давление может вызвать кровотечение из-за разрыва слабой стенки новообразованных сосудов. Поэтому пациентам с артериальной гипертензией необходимо держать уровень АД под пристальным контролем.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.