С появления фемтосекундного лазера в 1980-х годах производители продолжают адаптировать свои устройства для новых медицинских процедур, большинство из которых связаны с лечением глазных болезней. Хирурги испытывают и настраивают фемтолазеры для операций на стекловидном теле, сетчатке, сосудистой оболочке и зрительном нерве. Если они найдут оптимальную мощность и точку приложения, то фемтолазерное лечение станет более точной, быстрой и дешевой альтернативой привычным методам хирургии глаукомы и болезней сетчатки. А пока деликатное лечение фемтолазером доступно для исправления зрения, лечения кератоконуса и катаракты. О том как фемтосекундный лазер помогает оперировать катаракту мы поговорим в этой статье.
Содержание
Что такое фемтосекундный лазер?
Чем замена хрусталика лазером отличается от обычной операции?
Что такое фемтосекундный лазер?
Под фемтосекундным лазером понимают инфракрасный лазер с длиной волны 1053 нм и длительностью импульса 200–800 фемтосекунд (1 фемтосекунда = 10–15 секунды). Такой импульс генерирует быстро расширяющееся облако свободных электронов и ионизированных молекул — выпаривает прозрачные ткани глаза. Благодаря ультракороткому импульсу соседние ткани повреждаются в 106 раз меньше, чем от импульса обычного лазера. Фемтолазер оказался настолько точен и безопасен, что его стали применять во время операций на роговице и хрусталике. Впервые использовать фемтолазер для удаления хрусталика предложили в 1992 году. Процедура показала себя безопасной в экспериментах на животных. Первый отчет о лечении катаракты у человека появился в Венгрии в 2008 году, а в 2010 году операцию одобрили для клинической практики. За следующие 9 лет 200000 катаракт удалили с помощью фемтолазера.
Чем замена хрусталика лазером отличается от обычной операции?
Золотой стандарт хирургии катаракты — ультразвуковая факоэмульсификация. Это надежная и безопасная операция для большинства пациентов. Она редко приводит осложнениям, но, как и любой хирургический метод, имеет ограничения. Долгое воздействие ультразвука может быть опасно для глаз с дистрофиями роговицы, перенесших несколько тяжелых травм, операций или воспалений. Такие глаза имеют высокий риск помутнения роговицы, разрыва связок или капсулы хрусталика. Эти осложнения можно предотвратить, частично заменив ультразвук на лазер.
Хирурги перекладывают на лазер наименее предсказуемые и технически наиболее опасные этапы традиционных операций. Лазер объединен с компьютерной системой управления и системой оптической визуализации. Обычно системой визуализации выступает оптическая когерентная томография. Под контролем хирурга и компьютерной системы фемтолазер разрезает роговицу и капсулу хрусталика, делит хрусталик на фрагменты.
Ровный разрез роговицы должен герметично закрываться после операции, чтобы не пропускать внутриглазную жидкость и микробы. Негерметичный разрез может привести к тяжелому воспалению. С фемтолазером проще сделать разрез правильной формы, повторяющей анатомию роговицы. Это существенно снижает риск разгерметизации и послеоперационного астигматизма.
Разрывы капсулы хрусталика во время ее ручного вскрытия даже в у опытных хирургов встречаются довольно часто. Разрыв может привести к повышению глазного давления, воспалению, отеку и отслойке сетчатки. Фемтосекундные лазеры облегчают вскрытие капсулы. С их помощью хирурги безопасно вырезают идеально круглое отверстие.
Фемтосекундный лазер существенно упрощает опасные этапы измельчения хрусталика, которые чаще всего вызывают осложнениям при обычной хирургии катаракты. После того как лазер разрежет твердый хрусталик, удалить его становится проще. Меньше ультразвуковой энергии рассеивается в глазу, операция проходит быстрее, клетки глаза меньше повреждаются, риск разрыва капсулы снижается. Предварительное дробление хрусталика фемтолазером снижает мощность ультразвука, необходимую для полного разрушения хрусталика, на 33–43 %, а время операции на 51–70 %.
Исследования показывают, что фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты не несет дополнительного риска по сравнению с традиционной факоэмульсификацией. Наоборот, безопасность лечения повышается при таких состояниях, как капельная дистрофия роговицы, дистрофия Фукса, подвывих хрусталика, псевдоэксфолиативный синдром, глаукома, травматическая, увеитная, зрелая или перезрелая катаракта.
Как делают операцию катаракты лазером?
Перед операцией хирурги измеряют диаметр зрачка, длину глаза, толщину хрусталика, толщину и кривизну роговицы. На основании этих измерений они рассчитывают силу искусственного хрусталика и настраивают лазерную установку. Хирурги вносят в программу расположение и длину роговичных разрезов, диаметр, форму и положение отверстия в капсуле хрусталика, расстояние между точками приложения лазерного луча, мощность импульсов, глубину их проникновения в роговицу и хрусталик. Эти параметры обеспечат доступ к хрусталику. Затем планируют схему разреза хрусталика. Хирург может поменять настройки как до, так и во время операции, ориентируясь на систему визуализации — он видит роговицу и хрусталик в профиль в момент прохождения лазерного луча и, если нужно, корректирует траекторию разрезов в реальном времени.
Операция проходит в 2 этапа: сначала хирург делает все разрезы фемтолазером, а потом подключает ультразвуковой факоэмульсификатор. Во время обоих этапов пациент лежит на операционном столе. Лазерный аппарат соединяется с глазом пациента через стыковочную систему, состоящую из изогнутой линзы и присасывающегося кольца. Она фиксирует глаз и служит стерильным барьером между глазом и лазером. Стыковочную систему устанавливают на глаз перед началом работы лазера. Когда все готово, хирург запускает протокол операции и внимательно следит за его выполнением.
Когда разрезы готовы, стыковочную систему убирают и пациента переводят на стол для ультразвуковой факоэмульсификации. Иногда эти две хирургические системы объединяют, чтобы пациенты оставались на одном столе до конца операции. Через роговичные разрезы хирург вводит гель для смягчения вибраций и микрохирургические инструменты. Наконечник ультразвукового эмульсификатора из них самый крупный, но и его диаметр не превышает 2 мм. Через этот наконечник, соединенный с вакуумным насосом, хирург извлекает кусочки хрусталика из глаза. На освободившееся место устанавливает искусственный хрусталик, извлекает инструменты, промывает переднюю камеру от геля и закрывает роговичные разрезы.
Заключение
Фемтосекундные лазеры в сочетании с компьютерным управлением и системой визуализации открывают новые возможности для высокоточных глазных операций. Фемтосекундные лазерные системы применяют для лазерной коррекции зрения, лечения кератоконуса и катаракты. В хирургии катаракты с помощью фемтолазеров автоматизируют три главных хирургических этапа: разрез роговицы, разрез капсулы хрусталика и дробление хрусталика. Клинический опыт показывает, что фемтолазерное сопровождение имеет высокий потенциал в снижении риска осложнений во время и после удаления катаракты.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.