Около 529 млн человек в мире болеют сахарным диабетом. В потере зрения от диабета главную роль играет плохой контроль уровня глюкозы в крови. Чем хуже пациенты следят за сахаром, тем быстрее они теряют зрение. На ранних стадиях глазных проявлений диабета зрение повышается, когда сахар держится близко к нормальным значениям. С поздними стадиями справиться сложнее. Из этой статьи вы узнаете, как еще можно улучшить зрение при глазных осложнениях сахарного диабета.
Содержание
Диабетическая ретинопатия
Главную опасность зрению несут диабетические повреждения сетчатки. Среди них выделяют макулярный отек, непролиферативную и пролиферативную ретинопатии.
Непролиферативная ретинопатия имеет 3 степени тяжести. Легкая проявляется редкими точечными кровоизлияниями и не влияет на зрение. Пациентов наблюдают 1 раз в год, потому что за год у 5–10 % пациентов болезнь прогрессирует до средней или тяжелой степени. Примерно у 16 % больных ретинопатия переходит в пролиферативную стадию в течение 4 лет.
Средняя степень проявляется кровоизлияниями в виде пятен, белковыми и жировыми отложениями. Средняя степень чаще сочетается с макулярным отеком и прогрессирует до пролиферативной стадии. Сетчатка отекает у 23 % больных, поэтому глаза проверяют каждые 6–12 месяцев. В случае отека начинают лечение препаратами anti-VEGF, кортикостероидами или лазерной коагуляцией сетчатки.
Первая линия терапии диабетического макулярного отека — интравитреальные инъекции препаратов anti-VEGF. В «Нью Вижн» используют ранибизумаб, афлиберцепт и бролуцизумаб. Курс лечения состоит из 4 уколов в глазное яблоко с интервалами 4 недели. Потом интервалы можно удлинять и сокращать так, как этого требует случай. У одних пациентов отеки полностью рассасываются после короткого курса, у других — сначала уменьшаются, а после окончания курса снова увеличиваются. Всего может понадобиться 11–22 укола.
Альтернативой anti-VEGF могут стать кортикостероиды. Их тоже вводят в глазное яблоко, но не в виде растворов, а как импланты, из которых лекарство постепенно высвобождается. Стероиды не так эффективны и вызывают больше побочных эффектов, но с другой стороны 1 укола хватает на 6 месяцев.
Лазерная коагуляция была основой лечения отеков до появления инъекционных препаратов. Сейчас их назначают редко из-за побочных эффектов: ожогов центральной сетчатки и связанных с ними «слепых» пятен в поле зрения.
Тяжелая степень проявляется изменениями сосудов, отеками, множественными кровоизлияниями в сетчатку и существенным падением зрения. Почти у половины пациентов болезнь переходит в пролиферативную стадию в течение 1 года. Больных наблюдают каждые 3–6 месяцев и лечат лазером или anti-VEGF, когда видят отрицательную динамику.
Пролиферативную стадию, при которой на глазном дне появляются патологические капилляры, сразу лечат панретинальной лазерной коагуляцией или курсом anti-VEGF до остановки роста сосудов. На этой стадии лечение не повышает зрение, но существенно снижает риск слепоты от кровоизлияний и отслойки сетчатки.
Диабетическая папиллопатия
Диабетическая папиллопатия — редкое осложнение диабета. Она проявляется отеком диска зрительного нерва — места на глазном дне, где нервные волокна сетчатки собираются в один пучок и выходят из глаза. Отек развивается только у 0,5 % больных. Его механизм до конца не понятен, но, вероятно, связан с повышенной проницаемостью сосудов, питающих зрительный нерв. Папиллопатия проявляется безболезненной потерей зрения, сужением полей зрения или появлением «слепых» пятен, часто сочетается с отеком макулы. Инъекции anti-VEGF или стероидов снимают отек и повышают остроту зрения. Для положительного исхода важен жесткий контроль глазного давления, так как высокое давление тоже губительно для нервной ткани.
Диабетическая катаракта
Катаракта — помутнение хрусталика — развивает у почти у всех в старости, но диабетическая катаракта развивается даже у молодых и прогрессирует быстрее старческой. Больные диабетом в 2–5 раз больше подвержены потере зрения от катаракты. К счастью, слепота от катаракты излечима — нужно удалить мутный хрусталик и имплантировать искусственный. Во время операции на глаз действуют ультразвуком, поэтому есть риск, что усилится диабетический макулярный отек или разовьется сильный отек роговиц. Зрение все равно будет существенно выше, чем до операции, но может понадобиться дополнительное лечение в послеоперационном периоде.
Диабетическая кератопатия
У больных диабетом в 2 раза чаще появляются эрозии поверхностного слоя роговицы. Они не поддаются обычному лечению, поэтому оставляют стойкие дефекты. Пациенты могут ослепнуть от незаживающих язв, рубцов и помутнений. Основу лечения составляют увлажняющие капли и гели, антибиотики и бандажные контактные линзы, защищающие молодой эпителий пока эрозия заживает. В тяжелых случаях сшивают края век или назначают новые методы ускорения эпителизации (налтрексон, ницерголин, ингибиторы альдозоредуктазы, гормоны роста) или пересаживают роговицу.
Синдром сухого глаза
Около половины больных диабетом страдают сухостью глаз. Сухость возникает из-за нарушенного состава слезной пленки — она быстро высыхает и глаз раздражается. Слезная пленка участвует в преломлении световых лучей, поэтому зрение постоянно меняется, когда слеза высыхает. Глазные капли с увлажняющим средствами, кортикостероидами, циклоспорином А или нестероидными противовоспалительными препаратами улучшают состав слезной пленки и зрение улучшается. Кроме того сухость могут вызывать хронические воспаления век и конъюнктивы. До начала лечения стоит убедиться, что воспаление снято. Тогда избавиться от симптомов сухости будет проще.
Гемофтальм
Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело. Может быть частичным и тотальным, но оба варианта сильно снижают зрение. Лекарства не помогают убрать кровь из глаза, поэтому приходится просто ждать, пока она рассосется сама. Ждут от 1 до 3 месяцев. При частичном гемофтальме кровь оседает, кровяные клетки распадаются и постепенно рассасываются. Иногда тромбоциты запускают рубцевание. Рубцы могут закрыть сетчатку, сморщить и отслоить ее — тогда понадобится хирургическое лечение. Операцию также назначают, если кровь долго не рассасывается. Во время операции полость глаза очищают от крови и заполняют медицинскими растворами.
Отслойка сетчатки
Отслойка сетчатки у больных диабетом развивается из-за внутриглазных рубцов — они натягивают сетчатку и отслаивают ее от стенок. Отслойка развивается медленно, но в исходе заканчивается слепотой, поэтому рубцы удаляют, а сетчатку прикрепляют к стенкам глазного яблока несколькими рядами лазерных коагулятов. После операции зрение повышается, если не пострадала макулярная область — центр сетчатки.
Заключение
Зрение, сниженное диабетическими осложнениями, во многих случаях можно улучшить. В лечении большинства осложнений ведущее место занимают препараты anti-VEGF, стероиды и лазерная хирургия. Сейчас они улучшают зрение в таких случаях, которые раньше считались неизлечимыми, помогают остановить падение зрения и предотвратить слепоту. Все же возможности лечения ограничены жизнеспособностью клеток и нервных волокон сетчатки, поэтому профилактика и контроль уровня глюкозы в крови должны оставаться главными заботами врачей и больных сахарным диабетом.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.