Болезни часто протекают не по классическому сценарию: одни симптомы проявляются, другие — нет и врачам часто не хватает данных, чтобы поставить диагноз со всей уверенностью. Поэтому формулировка «подозрение на глаукому» давно стала рабочим диагнозом для неоднозначных случаев и даже вошла в Международную классификацию болезней. В этой статье мы приводим данные из клинических рекомендаций, которые подскажут что делать, если врач поставил подозрение на глаукому.
Содержание
Подозрение на глаукому: что это значит?
Подозрение на первичную открытоугольную глаукому
Подозрение на первичное закрытие угла передней камеры
Подозрение на глаукому: что это значит?
Глаукома — одна из наиболее изученных глазных болезней, поэтому критерии постановки диагноза хорошо известны и закреплены в клинических рекомендациях. Вот они:
- биомикроскопические критерии: неравномерный диаметр сосудов конъюнктивы и мелкие кровоизлияния, избыточное скопление пигмента в передней части глаза, отложение белка на поверхности хрусталика и радужной оболочки, атрофия радужной оболочки;
- тонометрические критерии: повышение глазного давления выше 21 мм рт. ст. (или выше 25 мм рт. ст. по тонометру Маклакова), суточные колебания глазного давления выше 3 мм рт. ст.;
- офтальмоскопические критерии: атрофия зрительного нерва и кровоизлияния в области диска зрительного нерва;
- периметрические критерии: сужение поля зрения или снижение светочувствительности сетчатки.
Когда симптомы не укладываются в классическую картину, кажется, что пациент скорее здоров, чем болен. Тогда офтальмологи ставят диагноз «подозрение на глаукому» и берут пациента под пристальное наблюдение, чтобы не упустить нарастание симптомов.
Подозрение на первичную открытоугольную глаукому
Открытоугольная глаукома прогрессирует медленно и никак не беспокоит пациента, а состояние глаз долго остаётся на границе между нормой и патологией, особенно если глазное давление близко к нормальному. Комбинация признаков болезни бывает любой, но мы перечислим самые частые случаи, которые заставляют врачей подозревать глаукому:
- глазное давление выше нормы, но поверхность глаз и глазное дно выглядят здоровыми, поле зрения тоже не изменено (такое состояние часто называют офтальмогипертензией);
- глазное дно выглядит, как у больного глаукомой (зрительный нерв и окружающие его ткани кажутся атрофированными), но давление и поле зрения остаются нормальными;
- поле зрения сужается так, как это обычно происходит при глаукоме, но все остальное (зрительный нерв, давление, сосуды и пигментация) выглядят абсолютно нормально.
Почему же врачи не торопятся ставить окончательный диагноз? Потому что находки на глазном дне могут оказаться вариантом нормального строения, а изменения поля зрения и повышенное давление временным побочным эффектом лекарственных препаратов, осложнением травм, эндокринных или неврологических болезней.
Подозрение на первичное закрытие угла передней камеры
Закрытоугольная глаукома — редкая болезнь, но протекает она опаснее, чем открытоугольная глаукома. Её опасность во внезапном повышении глазного давления до очень высоких цифр — приступе закрытоугольной глаукомы. У приступа не бывает предвестников, которые побудили бы пациенты обратиться к врачу. Глаз просто краснеет, начинает сильно болеть и теряет зрение за считанные часы. Предотвратить приступ всё-таки можно, если вовремя узнать о предрасположенности к закрытоугольной глаукоме. Большое значение имеет наследственность, но даже если в семье никто не страдал глаукомой, нельзя чувствовать себя в полной безопасности.
Приступ глаукомы развивается у людей со специфическим строением глазного яблока. Когда радужная оболочка расположена слишком близко к роговице, высок риск, что однажды они сблизятся настолько, что перекроют пути оттока внутриглазной жидкости и вызовут резкий скачок глазного давления. Это чаще случается при дальнозоркости высокой степени или набухающей катаракте, поэтому врачи с особой тщательностью обследуют таких пациентов.
Во время осмотра офтальмологи оценивают, как устроен глаз и даже рассчитывают вероятность приступа по формулам, а в клинических рекомендациях есть критерии подозрения на первичное закрытие угла передней камеры:
- радужная оболочка закрывает 50% или больше путей оттока внутриглазной жидкости глаза,
- нормальное глазное давление,
- нет атрофии зрительного нерва,
- нет дефектов поля зрения.
На следующем этапе начинает повышаться глазное давление, а диагноз звучит уже как «первичное закрытие угла передней камеры». Повышенное давление приводит к атрофии зрительного нерва, и врачи ставят диагноз «первичная закрытоугольная глаукома».
Как наблюдают больных с подозрением на глаукому?
Больных с подозрением на глаукому приглашают на осмотры чаще, чем здоровых людей. Если человек без глазных болезней посещает офтальмолога 1 раз в 1–2 года, то пациент с подозрением на глаукому должен обследоваться 2 раза в год. Объём обследования, соответственно, тоже будет отличаться. К обычной проверке зрения, глазного дна и глазного давления добавляют
- компьютерную периметрию — оценку поля зрения (бокового зрения);
- оптическую когерентную томографию — сканирование сетчатки и диска зрительного нерва;
- кератопахиметрию — измерение толщины роговицы;
- гониоскопию — осмотр угла передней камеры;
- суточную тонометрию или тонографию — более частые и подробные измерения глазного давления (их проводят не всем, но иногда они дают дополнительную полезную информацию).
Врачи оценивают, как меняются результаты этих исследований и назначают лечение, если видят отрицательную динамику. Но подозрение не всегда заканчивается подтверждением глаукомы — диагноз снимают через 1–2 года, если состояние глаз остаётся стабильным.
Больных с подозрением на первичное закрытие угла передней камеры не наблюдают — им сразу предлагают профилактическое лечение.
Лечение
Подозрение на первичное закрытие угла передней камеры сразу лечат хирургически. Объём вмешательства зависит от причины закрытия угла:
- пациентам с прозрачным хрусталиком выполняют лазерную иридэктомию — в радужной оболочке формируют отверстие диаметром меньше 0,5 мм;
- для пациентов с набухающей катарактой основой лечения является замена хрусталика, а лазерную иридэктомию рассматривают как временную меру, если замену хрусталика приходится откладывать на неопределённый срок.
Пациентам с подозрением на глаукому обычно не назначают лечение. Однако, если повышенное глазное давление сохраняется, то есть большая вероятность, что через несколько лет глаукома всё-таки разовьётся. Таким пациентам можно снижать давление с профилактической целью. Для этого врачи рекомендуют глазные капли или селективную лазерную трабекулопластику.
Заключение
Подозрение на глаукому — сложная задача для врача и тяжёлое испытание для пациента, ведь неопределённость многих заставляет волноваться сильнее, чем окончательный диагноз. Поэтому врачи клиники «Нью-Вижн» придерживаются строгих критериев постановки диагноза, используют компьютерную обработку данных исследований, чтобы сделать динамическое наблюдение более объективным и повысить точность диагностики.