Болезнь Беста — наследственная дистрофия центра сетчатки, впервые описанная немецким офтальмологом Францем Бестом в 1905 году и впоследствии получившая его имя. Другое название — вителлиформная макулярная дистрофия. Дистрофию вызывают несколько мутаций, но проявляется она похожими симптомами, встречается у людей любого пола и возраста, хотя чаще развивается у детей. Болезнь протекает в несколько стадий, которые отличаются клиническими проявлениями и лечением.
Содержание
Распространенность болезни Беста
Причины болезни Беста
Формы болезни Беста наследуются по аутосомно-доминантному (передается от больного родителя каждому ребенку) и аутосомно-рецессивному типам (проявляется у ребенка, если оба родителя носители гена болезни). Причиной болезни становится мутация в генах, отвечающих за образование белка бестрофина-1. Бестрофин-1 — главный белок, поддерживающий обмен веществ сетчатки. Он регулирует транспорт ионов кальция, хлора и бикарбоната через мембрану клеток пигментного эпителия сетчатки. Пигментный эпителий — это слой клеток под сетчаткой. Он снабжает сетчатку питательными веществами и отводит от нее вредные вещества. Мутация снижает концентрацию белка в клетках пигментного эпителия сетчатки. Из-за недостатка бестрофина-1 транспорт веществ через клетки нарушается. Между сетчаткой и пигментным эпителием накапливается жидкость, липофусцин, холестерин, побочные продукты перекисного окисления липидов. Сетчатка в этих местах атрофируется, клетки пигментного эпителия теряют устойчивое соединение между собой — в слое пигментного эпителия появляются трещины и через них прорастают патологические сосуды. Сосуды разрываются, становясь причиной кровотечения или замещаются соединительной тканью, превращаясь в рубец.
Распространенность болезни Беста
Болезнь Беста считается редкой — в среднем она встречается у 1 из 19000 человек. Люди обоего пола болеют одинаково часто. Болезнь может начаться в любом возрасте, но чаще в 3–15 лет, медианный возраст начала — 6 лет. Острота зрения много лет остается хорошей, поэтому заболевание часто выявляют на поздних стадиях. В атрофическую стадию болезнь обычно переходит после 40 лет, но иногда в 75 лет появляются только первые симптомы.
Симптомы и диагностика болезни Беста
Болезнь Беста вызывает затуманенное зрение, темные или полупрозрачные пятна перед глазами, искажения предметов, букв и прямых линий. В начальной стадии острота зрения 100%, по мере прогрессирования болезни к атрофической стадии симптомы усиливаются, и зрение может стать ниже 10%. Пациенты обычно дальнозоркие — им могут понадобиться плюсовые очки для хорошего зрения. Внешне глаза выглядят здоровыми и не болят. Такими симптомами проявляются многие болезни сетчатки (кутикулярные друзы, центральная серозная хориоретинопатия с субретинальным фибрином, болезнь Штаргардта, субретинальная гематома в стадии разрешения, возрастная макулярная дегенерация, доминантные друзы, центральная серозная ретинопатия, токсоплазмознный ретинохориоидит, солнечная ретинопатия, макулярный разрыв), поэтому для постановки правильного диагноза нужен осмотр глазного дна и серия дополнительных исследований.
Глазное дно осматривают после расширения зрачков. Во время осмотра пациентов с развитыми дистрофиями хорошо виден отличительный симптом болезни Беста — круглый приподнятый центральный участок сетчатки желтого цвета, похожий на желток яйца — это скопление жидкости, липофусцина и холестерина. Зрительный нерв, сосуды и периферические отделы сетчатки не изменены. В болезнь обычно вовлечены оба глаза, односторонние поражения встречают крайне редко. Начальные и конечные стадии не так очевидны, поэтому диагноз уточняют после оптической когерентной томографии, электроретинографии, электроокулографии, флуоресцентной ангиографии и периметрии.
- 1 стадия (превителлиформная) — сетчатка нормальная или с небольшими изменениями пигментного эпителия, электроокулография аномальная, острота зрения 1,0 и выше.
- 2 стадия (вителлиформная) — один или несколько классических желтых или оранжевых очагов повреждения в центре сетчатки, острота зрения 0,5–1,0.
- 3 стадия (псевдогиппион) — в 8–38 лет (чаще в подростковом возрасте) желтый материал прорывается под пигментный эпителий и перемещается там под действием силы тяжести, острота зрения 0,5–1,0.
- 4 стадия (виттелируптивная) — однородный очаг разрушается и принимает вид яичницы болтуньи, пигмент слипается, появляются атрофические изменения, острота зрения 0,1–0,5.
- 5 стадия (атрофическая) — желтый материал исчезает, а на его месте остается атрофический очаг с неравномерной пигментацией, острота зрения ниже 0,1.
- 6 стадия (неоваскулярная или рубцовая) — следом за атрофией могут появиться новообразованные сосуды, которые вскоре замещаются рубцом, острота зрения ниже 0,1.
Периметрия показывает дефект в центре, периферическое поле зрения не изменено. На электроокулографии определяется низкий коэффициент Ардена (1,50 и меньше) на любой стадии болезни, даже если внешние проявления еще не появились. Электроретинография и темновая адаптация в норме. Могут нарушаться цветовосприятие и контрастная чувствительность. Флюоресцентную ангиографию глазного дна применяют как решающий метод — она позволяет исключить или подтвердить образование новых патологических сосудов. Но самый доступный и часто применяемый метод — оптическая когерентная томография. Для каждой стадии болезни Беста есть свои симптомы, которые можно увидеть на томограммах.
Для постановки диагноза у пациента должны сочетаться следующие критерии:
- типичное поражение глазного дна,
- низкий коэффициент Ардена на электроокулографии,
- зарегистрированные случаи болезни Беста у членов семьи,
- типичное начало и стадийное течение болезни.
Лечение болезни Беста
Вителлиформная макулярная дистрофия не лечится. Диета, пищевые добавки и физическая активность тоже не влияют на течение болезни. Единственное проявление, на которое можно воздействовать — хориоидальная неоваскуляризация. Она может разрешиться спонтанно без лечения, но зрительные результаты после инъекций препаратов anti-VEGF в стекловидное тело лучше, чем в исходе простого наблюдения.
Частота наблюдения на превителлиформной стадии 1 раз в год, на остальных — 2 раза в год. Кроме врачебного осмотра пациенты должны сами проводить тест Амслера и обращаться к врачу, если заметят искажения или пятна в центре поля зрения.
Исследования показали, что большинство пациентов с болезнью Беста сохраняют зрение, достаточное для чтения и вождения автомобиля, по крайней мере на одном глазу (88% имеют зрение 0,5 и выше на лучшем глазу, 4% — 0,1 и выше). Пациенты с плохим зрением могут получить пользу от устройств для слабовидящих (телескопических очков, луп и электронных увеличивающих устройств).
Ученые продолжают искать новые методы, способные задержать болезнь на ранних стадиях: ингибиторы протеасом (4-фенилбутират и бортезомиб), комбинация вальпроевой кислоты и рапамицина, генная терапия, трансплантация стволовых клеток. Пока эти методы проходят испытания и не допущены к применению.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.