Офтальмологи часто находят атрофические отверстия и разрывы сетчатки во время исследования глазного дна. Дефекты бывают разных форм и размеров, нарушают целостность сетчатки на всю толщину или частично. Разрывы на всю толщину наиболее опасны, но даже они не всегда приводят к отслойке. Сетчатка отслаивается не всегда, но с большей вероятностью у тех, кто во время разрыва видит вспышки и россыпь плавающих точек. Бессимптомные ретинальные разрывы обычно протекают без отслойки.
Содержание
Атрофические отверстия сетчатки
Атрофические отверстия сетчатки
Офтальмологи случайно находят атрофические разрывы при осмотре периферических отделов сетчатки. Такие разрывы не беспокоят пациентов и редко приводят к отслойкам, поэтому многие врачи предпочитают называть их менее пугающим термином «атрофические отверстия». Атрофические отверстия появляются в местах дегенерации сетчатки. Дистрофические процессы повреждают сетчатку сначала частично, а позже отверстия распространяются на всю толщину. Чаще они расположены внутри решетчатой дегенерации или примыкают к ней. Отверстия не связаны с рубцами стекловидного тела, как разрывы, которые обычно приводят к отслойкам, но стекловидное тело все же иногда прикрепляется к краям отверстий. Оно приподнимает края разрыва, позволяя жидкости затекать под сетчатку и медленно отслаивать ее.
Атрофические отверстия относительно безопасны, но у офтальмологов нет единой тактики для таких случаев. Даже если сетчатка начнет отслаиваться, происходит это медленно. На формирование разрыва и отслойки уходит несколько лет или десятилетий и происходит это далеко не всегда. При регулярном наблюдении легко поймать этот момент и остановить отслойку. Поэтому многие врачи предпочитают наблюдать пациентов 1–2 раза в год, особенно пока отверстие не сформировалось на всю толщину. Врачи назначают лазерную коагуляцию, когда разрывы становятся сквозными, и/или их края начинают подниматься.
Другие офтальмологи укрепляют сетчатку лазером не дожидаясь полного формирования разрыва. Такая тактика снижает риск отслойки, а иногда полностью его исключает. Риск и без того мал — у пациентов с нелеченой решетчатой дегенерацией и бессимптомными разрывами лишь в 1 % случаев происходят отслойки. Поэтому в большинстве случаев пациенты могут сами выбрать вариант, который кажется им удобным, но если пациент не сможет часто приходить на прием или разрыв сопровождается вспышками, или стекловидное тело прикрепилось к краю отверстия, то разумно будет согласиться на лазерную операцию и не испытывать судьбу.
Разрывы с крышечкой
В отличие от атрофических отверстий, разрывы с крышечкой появляются в местах со слабой структурой сетчатки или в местах аномалий стекловидного тела — витреоретинальных пучков или спаек стекловидного тела с сетчаткой. Витреоретинальные пучки — это маленькие белые скопления соединительной ткани, идущий из стекловидного тела в сетчатку. Спайки или рубцы появляются после воспалений и кровоизлияний в полость глаза. Пучки и рубцы прочно спаяны с сетчаткой. В начале они тонкие и эластичные, но со временем грубеют, сжимаются и натягивают сетчатку. В месте натяжения сетчатка расслаивается, появляются пространства, заполненные жидкостью (кисты), питание сетчатки нарушается. У 72 % взрослых находят некистозные пучки. Они не опасны. Кистозные находят у 5 %. Эти пучки приводят к разрывам во время травмы глаза, резкого прыжка, падения или сильного сокращение рубца. В эти моменты спайки отрывают кусочек сетчатки, но не всегда приводят к отслойкам.
Отслойки сетчатки на фоне витреоретинальных пучков развиваются лишь в 0,18–0,28 % случаев. Профилактическое лазерное лечение назначают, если кисты в месте прикрепления пучка увеличиваются или пациент сообщает о вспышках или молниях в глазах.
Разрывы сетчатки при ретиношизисе
Старческий ретиношизис или киста сетчатки встречается у 2–7 % населения. Он развивается после 40 лет, чаще у дальнозорких, и приводит к отслойке сетчатки в 0,05–2,50 % случаев. При ретиношизисе жидкость скапливается между слоями сетчатки, образуя пузырь.
Ретиношизис годами не вызывает симптомов, пока не добрался до центра сетчатки. Во время исследования поля зрения, обнаруживается выпадение боковых участков поля в области ретиношизиса. Кроме этого в слоях могут появляться отверстия, через которые в кисту проникает еще больше жидкости. Отверстие во внутренней стенке кисты менее опасны — жидкость скапливается между слоями сетчатки. Из-за них расщепление может медленно распространяться на центр сетчатки и сильно ухудшить зрение. Отверстия во внешней стенке пропускают воду под сетчатку, а это приводит к отслойкам. Периферический ретиношизис можно наблюдать без лечения, пока он стабилен и в стенках нет отверстий. Ретиношизисы с ретинальными разрывами любой стенки или без разрывов, но распространяющиеся к центру сетчатки, обрабатывают лазером, чтобы остановить их продвижение и предупредить отслойку.
Макулярные разрывы
Разрывы или отверстия в центре сетчатки — макуле — резко снижают остроту зрения. Пациенты с макулярными разрывами видят в центре поля зрения черное пятно. Периферическое зрение не меняется. В отличие от периферических отверстий, прогноз для нелеченых макулярных разрывов плохой, но по другой причине. Центральная часть сетчатки очень крепко соединена со стенкой глазного яблока. Поэтому при всей опасности для зрения, макулярные разрывы протекают без отслойки сетчатки, но лечить их нужно сразу после обнаружения.
Только 5 % пациентов, не получающих лечение макулярного разрыва, сохраняют остроту зрения 0,4 или выше, и только 3–11 % разрывов закрываются сами. Примерно у 55 % пациентов острота зрения будет 0,2 или выше, а у 40% — 0,1 и ниже. Без операции через 3–5 лет уже 70–80 % пациентов будут видеть 0,1 и меньше. Большинство научных работ сообщают, что средняя послеоперационная острота зрения составляет примерно 0,5, что явно лучше, чем острота зрения нелеченых отверстий.
Клапанные разрывы
Клапанные или подковообразные разрывы возникают в результате натяжения участка сетчатки рубцами стекловидного тела, как и разрывы с крышечкой, но имеют большую площадь. Большинство отслоек происходят по их вине, но далеко не все клапанные разрывы приводят к отслойке. Разрывы, сочетающиеся с симптомами — вспышками, молниями или искрами, резким увеличением числа плавающих точек — приводят к отслойкам в 30–50 % случаев, и только 5 % бессимптомных ретинальных разрывов прогрессируют до отслойки.
Клапанные разрывы нужно лечить лазером независимо от симптомов. Одновременно нужно укреплять сетчатку второго глаза, потому что риск ретинального разрыва и отслойки в нем тоже очень высок.
Заключение
Ретинальные разрывы и отверстия бывают разных форм и размеров. Они протекают с симптомами и без симптомов. Одни почти не приводят к отслойкам сетчатки, а другие — главная ее причина. Каждый разрыв нужно внимательно оценивать не только по размеру, форме и местоположению, но и в сочетании с другими факторами риска: наследственность, симптомы, ретинальные дегенерации, близорукость, травмы, воспаления и перенесенные операции. Врачи клиники «Нью Вижн» внимательно осмотрят вашу сетчатку, взвесят все данные о глазах, расскажут о находках и подскажут грамотную тактику наблюдения и лечения ретинальных разрывов.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.