Витрэктомия — микроинвазивный хирургический метод лечения болезней стекловидного тела и сетчатки. Во время этой операции хирурги частично или полностью удаляют стекловидное тело — прозрачный гель, заполняющий глаз — чтобы добраться до сетчатки, убрать рубцы, помутнения, кровоизлияния, инородные тела или части хрусталика.
Содержание
Противопоказания к витрэктомии
Когда нужна витрэктомия?
Витрэктомия нужна для лечения опасных болезней стекловидного тела и сетчатки: кровоизлияний, рубцов, пролиферативной диабетической ретинопатии, отслойки сетчатки, макулярных отверстий, эпиретинальных мембран, вывихов хрусталика, разрывов задней капсулы хрусталика, инородных тел стекловидного тела или сетчатки, проникающих ранений, эндофтальмитов, помутнений стекловидного тела, астероидного гиалоза. Все это терапевтические показания. Но к витрэктомии можно отнести еще и биопсию стекловидного тела. Она нужна для диагностики внутриглазных опухолей и поиска возбудителя эндофтальмита. Во время биопсии забирают всего 0,3–0,5 мл стекловидного тела, но она все равно считается хирургической процедурой и выполняют ее в операционной.
Как проводится витрэктомия?
Несмотря на то, что витрэктомия одна из самых сложных и долгих операций в офтальмологии, выполняют ее обычно в амбулаторных условиях. Большинству пациентов не приходится круглосуточно находиться в клинике. Операция длится около 1 часа не считая предоперационного осмотра, сдачи анализов и подготовки к операции. Операция вместе с подготовкой занимает примерно половину рабочего дня, а потом пациенты возвращаются домой.
Перед операцией хирурги тщательно осматривают поверхность глаза, оценивают прозрачность роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Состояние сетчатки фиксируют на фотографиях глазного дна, с помощью ультразвукового сканера или оптической когерентной томографии. Методы визуализации облегчают наблюдение за структурой сетчатки — сравнивая снимки до и после операции, врачи и пациенты видят к какому результату привело вмешательство.
Витрэктомию выполняют под местной или общей анестезией. Метод обезболивания выбирают на основании состояния здоровья пациента, его уровня тревожности и способности сотрудничать с хирургом. В большинстве случаев достаточно местного обезболивания — инъекция лидокаина в пространство за глазным яблоком надежно расслабляет глазодвигательные мышцы и блокирует болевые импульсы.
Для витрэктомии хирурги вводят в глазное яблоко несколько инструментов. Принцип операции напоминает эндоскопическую хирургию брюшной полости, инструменты которой уменьшены в десятки раз. Через 3–4 маленьких прокола в глазное яблоко вводят осветитель, резак для стекловидного тела, инфузионную канюлю для поддержания глазного давления, при необходимости ножницы, пинцеты, эндолазер или др.
Витрэктомия, во время которой удаляют все стекловидное тело, называется «тотальной». Но хирурги не всегда удаляют стекловидное тело полностью. Часто для достижения цели операции достаточно убрать переднюю или заднюю часть, тогда витрэктомия будет называться «передней субтотальной» или «задней субтотальной».
После удаления инородных тел, рубцов или кровоизлияний из стекловидного тела хирурги расправляют складки сетчатки, закрывают разрывы биоклеем из тромбоцитарной массы, «приваривают» сетчатку лазером и заполняют глаз веществом, замещающим стекловидное тело. Тампонаду проводят газом, воздухом, силиконовым маслом или жидкостью.
Газовую тампонаду применяют в лечении отслойки сетчатки, эпиретинальной мембраны, макулярного разрыва и у пациентов с высоким риском кровотечений (нарушение свертывающей системы крови, диабет, артериальная гипертензия). Тампонада перфторорганическими жидкостями позволяет пациентам наклоняться, лежать на спине, сидеть и летать на самолетах. Силиконовое масло сохраняет нужное положение сетчатки после тяжелых травм, обширных отслоек и снижает риск кровотечений.
Противопоказания к витрэктомии
Несмотря на то, что одно из показаний к витрэктомии — тяжелое внутриглазное воспаление, когда операция запланирована для лечения других болезней, воспалений быть не должно. Помутнение роговицы, которое не позволяет хирургу разглядеть глазное дно, тяжелые повреждения зрительного нерва и сетчатки, не имеющие благоприятного прогноза тоже относятся к противопоказаниям. Кроме того витрэктомию не делают пациентам с высоким риском кровотечений, с подозрением на внутриглазную опухоль и беременным.
Осложнения витрэктомии
Осложнения, возникающие во время операции и в послеоперационном периоде:
- катаракта — развивается почти у всех пациентов, поэтому витрэктомию предлагают комбинировать с заменой хрусталика;
- повышение внутриглазного давления — возможно как реакция тканей на вмешательство или после выхода тампонирующего вещества в переднюю камеру;
- понижение внутриглазного давления — возможно из-за слабой герметизации операционных ран;
- эндофтальмит — воспаление внутренних оболочек глазного яблока может развиться из-за проникновения микроорганизмов;
- разрыв и отслойка сетчатки — витрэктомию применяют для лечения отслоек, но она повышает риск отслойки, когда выполняется по другим показаниям;
- кровоизлияния под сосудистую оболочку, под сетчатку или в стекловидное тело — возможны у пациентов с нарушениями свертывания крови, диабетом или артериальной гипертензией.
Восстановление после витрэктомии
После витрэктомии глаз восстанавливается долго, поэтому не следует ждать быстрого улучшения зрения. Послеоперационный период длится несколько недель и накладывает на пациента некоторые ограничения:
- первые сутки глаз нужно закрывать повязкой, чтобы избежать инфицирования;
- пока глаз заживает его нельзя тереть и допускать, чтобы в глаз попадала вода, мыло или шампунь;
- запрещено принимать алкоголь, выполнять интенсивные упражнения и поднимать вещи тяжелее 20 кг, посещать бани или сауны, управлять транспортными средствами, заниматься контактными видами спорта;
- обычно пациентов освобождают от работы на 2–4 недели.
Если хирург выполнил тампонаду воздухом или газом, то пациенту запрещены перелеты пока газовый пузырь не рассосется. Обычно это занимает несколько дней или недель. В это время нужно соблюдать вынужденное положение головы, чтобы газовый пузырь прижимал сетчатку.
Если тампонаду выполняли силиконом, то после заживления сетчатки потребуется новая операция, чтобы убрать силикон.
Зрение после витрэктомии
Так как операция сложная, дорогая и связана с тяжелыми осложнениями, хирурги рекомендуют ее в двух случаях: когда есть уверенность, что зрение улучшится после операции или станет намного хуже, если операцию не сделать. Спрогнозировать остроту зрения после витрэктомии можно только зная исходное состояние глаза. Каждая болезнь, при которой выполняют витрэктомию, имеет свои пределы для восстановления. Чтобы понять на какое зрение можно рассчитывать, хирурги анализируют данные предоперационного обследования. Наибольшую ценность для прогнозирования имеют осмотр глазного дна, оптическая когерентная томография, компьютерная периметрия, ультразвуковое сканирование глазного яблока и орбиты.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.