Экзофтальм (проптоз) — выпячивание одного или обоих глаз. Он развивается не как самостоятельная болезнь, а как симптом более сложной патологии, часто охватывающей весь организм. Проптоз встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Заболеть могут и дети, но среди женщин наблюдают всплеск заболеваемости в 40–44 и в 60–64 года, а среди мужчин — в 45–49 и в 65–69 лет.
Содержание
Причины экзофтальма
Первая мысль, приходящая в голову, когда нам встречается человек с большими глазами — у него проблемы со щитовидной железой. Экзофтальм у взрослых действительно чаще всего развивается на фоне диффузного токсического зоба (известного под названиями болезнь Грейвса и Базедова болезнь) и считается одним из его главных симптомов. Зоб становится причиной около 30% одностороннего и 90% двухстороннего экзофтальма. Но есть много других не менее опасных причин. Например, орбитальный целлюлит (воспаление жировой клетчатки за глазом) чаще других причин вызывает у детей односторонний, а нейробластома и лейкемия (опухоль нервной ткани и рак крови) — двухсторонний экзофтальм.
Перечислим причины экзофтальма:
- инфекционное воспаление мягких тканей орбиты — орбитальный целлюлит, мукормикоз, синусит;
- аутоиммунное воспаление — болезнь Эрдгейма — Честера, саркоидоз, тиреоидит, гранулематоз Вегенера, синдром Чарга — Стросса, синдром Кушинга;
- опухоли орбиты — капиллярная гемангиома, нейробластома, нейрофиброматоз, лейкемия, лимфома, мукоцеле, псевдоопухоли и метастазы;
- нарушение оттока венозной крови из орбиты — орбитальный варикоз, каротидно-кавернозный свищ, тромбоз кавернозного синуса;
- травмы — инородное тело орбиты, переломы костей орбиты и лицевого черепа;
- редкие болезни — краниосиностоз, синдром Пфайффера, Апера, Крузона, Карпентера.
Некоторые болезни имитируют экзофтальм, но это только внешнее сходство. Такое кажущееся выпячивание глаза не связано с изменениями тканей орбиты и называется «псевдоэкзофтальм». Вот его причины:
- буфтальм — увеличенный глаз у детей с врожденной глаукомой;
- контралатеральный энофтальм — когда один глаз западает, другой кажется выступающим;
- ипсилатеральная ретракция века — приподнятое веко создает вид выпученного глаза;
- осевая близорукость — большие глазные яблоки при высокой миопии создают впечатление проптоза;
- контралатеральный блефароптоз — опущенное веко на одном глазу, создает иллюзию выпячивания другого глаза.
Симптомы экзофтальма
Кажется, что выпученные глаза настолько явный симптом, что его достаточно. Но до тех пор, пока он станет очевидным, проходит много лет, а выстояние глаз приходится подтверждать прибором экзофтальмометром. Кроме того есть признаки, которые должны настораживать врачей и пациентов:
- отек век — частый признак зоба и орбитального целлюлита;
- двоение в глазах — признак воспаления и сдавления мышц отеком или опухолью;
- красные глаза — сосуды слизистой оболочки расширяются из-за сдавления вен в орбите, нарушение оттока крови нарастает вместе с экзофтальмом;
- нарушение подвижности глаз — наступает рано или поздно по любой причине, но больше характерно для острых воспалений и агрессивно растущих опухолей;
- повреждение роговицы — развивается на поздних стадиях, когда пациенты не могут плотно закрыть веки (сопровождается повышенной чувствительностью к свету и ощущением сухости);
- снижение остроты зрения — происходит резко во время острых воспалений или постепенно, если хронический процесс медленно сдавливает зрительный нерв.
Тщательный сбор анамнеза помогает выявить признаки основной болезни. Непереносимость жары, потеря веса, изменения стула и частое сердцебиение говорят о тиреотоксикозе. Резкая потеря веса может говорить о росте опухоли. Быстрое нарастание экзофтальма свидетельствует о воспалении в орбите, злокачественных опухолях и каротидно-кавернозном свище, а постепенное — о доброкачественной патологии. Боль указывает на орбитальный целлюлит, а временный экзофтальм после физической нагрузки — на варикозное расширение вен орбиты.
Дополнительное обследование
В диагностическое обследование обычно включают общий анализ крови, общий анализ мочи, гормоны щитовидной железы, С-реактивный белок и тесты на аутоантитела, специфичные для аутоиммунных болезней. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография черепа и орбит лучше всего выявляют тяжелые инфекции, опухоли, инородные тела. Они помогают точно отслеживать повреждения глазодвигательных мышц при болезни Грейвса.
Позитронно-эмиссионная томография позволяет оценить метастазы, лейкемию, лимфому. Ультразвуковое исследования обладает слабым диагностическим потенциалом, но его используют, когда недоступны более совершенные методы.
Поскольку многие случаи имеют схожие клинические признаки, даже томография не всегда помогает поставить окончательный диагноз. Для этого может потребоваться биопсия ткани. Биопсия с последующим гистологическим исследованием обязательна при подозрении на опухоли.
Лечение экзофтальма
Так как экзофтальм лишь проявление болезни, на первом этапе нужно попытаться воздействовать на болезнь, вызвавшую его. Обычно это требует согласованных действий врачей нескольких специальностей. Например, экзофтальм на фоне патологии щитовидной железы помимо нормализации уровня гормонов, лечат кортикостероидами в уколах и таблетках, для уменьшения объема опухолей назначают химиотерапевтические и лучевые методы, а при воспалительных и аутоиммунных болезнях — нестероидные противовоспалительные препараты и иммунодепрессанты.
Рекомендуют отказаться от курения. Это будет полезно всем, но особенно важно при болезнях щитовидной железы — курение усугубляет экзофтальм и затрудняет его лечение.
Помимо основного лечения, врачи стараются бороться с симптомами, которые всегда вызывают сильный дискомфорт. Пациентам с сухостью глаз и неполным смыканием век назначают увлажняющие средства в каплях и гелях — капли применяют днем, а на ночь закладывают гель. От светобоязни и бликов помогают солнцезащитные очки. Двоение в глазах устраняют призматическими очками. Если очки недоступны или не помогают, то накладывают повязку на один глаз. Инъекции ботулинического токсина в мышцу, поднимающую верхнее веко применяют, если веко поднимается слишком высоко.
Хирургическое лечение зарезервировано для тяжелого экзофтальма, который не реагирует на медикаментозную терапию и угрожает потерей зрения. Операцию проводят, чтобы избавить пациента от двоения, удалить гной из воспаленной жировой клетчатки или опухоль и избыточную жировую ткань, сдавливающие мышцы и зрительный нерв. Исследования показывают, что после операции зрение улучшается в 82% случаев.
Прогноз
Раннее выявление причины экзофтальма помогает сохранить зрение и жизнь пациента. После начала лечения воспалительных болезней отек, боль и покраснение проходят через 2–3 месяца. Лечение экзофтальма, связанного со щитовидной железой, занимает гораздо больше времени и помогает не всегда — в 5% случаев сохраняется легкое двоение и нарушение зрения.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.