Грибковые воспаления глаз — настоящий вызов для пациентов и их врачей. Офтальмомикозы встречаются редко, они трудно поддаются лечению из-за двух больших проблем. Первая заключается в том, что грибки поражают пациентов со слабым иммунитетом, а вторая — в том, что глазные формы противогрибковых лекарств недоступны в аптеках.
Содержание
Что вызывает грибковые инфекции глаз?
Что вызывает грибковые инфекции глаз?
Первая грибковая инфекция глаза зафиксирована в медицинской литературе в конце 19 века. Это был случай аспергиллеза после ранения глаза соломой. И до середины 20 века грибковые болезни глаз связывали только с травмами травой, ветками и шипами. Но грибки проникают в глаз во время любой травмы, закапывания в глаз загрязненных растворов, ношения плохо обработанных контактных линз и даже во время хирургических операций.
Возбудители офтальмомикозов обитают на коже век, на конъюнктиве, в слезе и в желудочно-кишечном тракте. Грибки — часть нормальной микрофлоры нашего организма и они не причиняют вреда, пока сохранена целостность тканей и иммунитет. Даже раненые органы не всегда поражаются грибками, потому что бактерии, живущие по соседству, сдерживают их размножение. Возбудители легко проникают в организм и заражают пациентов с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, диабетом, опухолями, алкоголизмом, недостаточным питанием, после долгого приема антибиотиков или кортикостероидов, во время гемодиализа и операций на органах брюшной полости. Во время этих состояний защитные возможности организма резко снижаются или, как в случае с антибиотиками, снижается количество полезных бактерий. Количество грибков быстро вырастает и они разносятся током крови в любой орган.
В глазах первой страдает роговица — достаточно легкой царапины и дефект эпителиального покрова становится воротами для возбудителя. Обычно грибковое воспаление глаза запускают инфицированные грибами глазные капли и контактные линзы, кератопластика, трансплантация роговицы, имплантация хрусталика, себорейный блефарит, дакриоцистит.
Грибковый эндофтальмит (воспаление внутренних оболочек глаза) обычно вызывают плесневые и дрожжевые грибы родов Candida, Aspergillus, Fusarium, Cryptococcus neoformans, Penicillium. Они поражают пациентов с нейтропенией, сахарным диабетом, ожирением, первичным иммунодефицитом, СПИДом, внутривенным употреблением наркотиков, после хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте, длительной массивной антибактериальной терапии, пересадки внутренних органов и гемопоэтических стволовых клеток.
После глазных операций частота грибкового эндофтальмита не превышает 0,01%. Проникающие травмы глаза предметом, зараженным грибами, приводят к грибковым эндофтальмитам в 0,5% случаев.
Чем лечат грибковые болезни глаз?
Противогрибковые средства выбирают по чувствительности грибка, тяжести инфекции и пораженной части глаза. Применяют лекарства в виде глазных капель, таблеток и инъекций (в вену, под конъюнктиву, в стекловидное тело или в переднюю камеру). Курс лечения обычно длительный — несколько недель или месяцев.
Грибковые болезни век, слезных путей, роговицы и конъюнктивы лечат местными препаратами, таблетками и инъекциями под конъюнктиву. При эндофтальмитах лекарства вводят в стекловидное тело, а при воспалениях орбитальной клетчатки и слезных желез внутривенными растворами. В России нет готовых глазных форм с противогрибковыми средствами, но капли могут готовить из внутривенных растворов в аптеках по рецепту врача или в больницах перед применением. У 15–27% пациентов противогрибковые препараты оказываются неэффективны и им проводят хирургическое лечение — трансплантацию роговицы, удаление стекловидного тела, удаление глаза, дренирование орбитальной клетчатки.
Амфотерицин Б
Препарат первой линии при кератитах, вызванных Candida, Aspergillus, Paecilomyces, Cryptococcus, Fusarium, Mucorales. Но эффективность ограничена 44–60% случаев. Амфотерицин Б применяют в виде 0,05–0,25% глазных капель и разных видов инъекций. Чем выше концентрация, тем чаще амфотерицин вызывает токсические реакции — эрозии эпителия роговицы и обесцвечивание радужки. Введение под конъюнктиву часто вызывает некроз конъюнктивы, воспаление и истончение склеры. Введение в переднюю камеру глаза может вызвать короткое и обратимое воспаление радужки и отек роговицы. При внутривенных инъекциях амфотерицин плохо проникает в ткани глаза и не создает там нужной концентрации.
Натамицин
Более активен против Fusarium, Aspergillus и Acremonium, чем амфотерицин Б, и менее против Candida. Натамицин плохо растворяется и плохо проникает в глазное яблоко. Поэтому его применяют для лечения блефаритов, конъюнктивитов и поверхностных кератитов. Препарат хорошо переносится, но иногда вызывает точечные эрозии роговицы. Для глазных инъекций его не используют из-за опасности склерита и некроза конъюнктивы.
Флуконазол
Активен против Candida и Cryptococcus, устойчивых к натамицину и миконазолу, но слабо действует на Aspergillus, Fusarium и нитчатые грибы. Флуконазол хорошо проникает в ткани глаза, поэтому его назначают в виде 0,2–2% глазных капель. Прием таблеток, внутривенные и подконъюнктивальные инъекции тоже создают достаточную концентрацию препарата в глазу.
Вориконазол
Обладает самым широким спектром активности из всех противогрибковых средств — он активен против Candida, Fusarium, Aspergillus, Scedosporium, Curvularia, Paecilomyces и др. Вориконазол показал хороший эффект в 0,1% глазных каплях, таблетках и внутрикамерном введении.
Миконазол
Миконазол активен против Aspergillus, Candida и Scedosporium в виде 1% капель, инъекций под конъюнктиву, в стекловидное тело и в вену.
Кетоконазол
Высоко активен против Aspergillus flavus, Candida, Curvularia, но слабо действует на Aspergillus fumigatus и Fusarium. Длительный прием препарата может привести к обратимым осложнениям: импотенции, гинекомастии, алопеции. Кетоконазол назначают в таблетках, 1–2% глазных каплях и в инъекциях под конъюнктиву.
Итраконазол
Эффективен против Aspergillus, Candida, Curvularia, феоидных грибов и грибов-дерматофитов. Но неэффективен против Fusarium и Zygomycete и плохо проникает в ткани. Назначают интраконазол при поверхностных воспалениях в таблетках, 1% мази, подконъюнктивальных инъекциях.
Клотримазол
Эффективен в отношении Aspergillus, Candida, но не действует на Fusarium. Из-за сильного раздражения глазной поверхности клотримазол редко применяют в виде глазных капель.
Флуцитозин
Активен против Candida, Cryptococcus и дрожжеподобных грибов. Неэффективен против Fusarium. Дрожжеподобные грибы быстро приобретают устойчивость к флуцитозину, поэтому его сочетают с амфотерицином Б. Назначают местно в виде 1–1,5% глазных капель, в таблетках или внутривенно.
Каспофунгин
Используют для лечения грибковых кератитов, вызванных Candida и Aspergillus, устойчивых к другим лекарствам. Каспофунгин назначают внутривенно. Местные формы не испытывали на людях.
Чем опасны грибковые болезни глаз?
Грибковые инфекции глаз ежегодно поражают миллионы человек. Это одна из причин серьезного нарушения зрения, вынуждающая человека менять профессию, и угрожающая слепотой и инвалидностью.
Роговица — самая уязвимая для грибков структура глаза. Воспаления роговицы (кератиты) офтальмологам приходится лечить чаще других воспалений, но и другие отделы — конъюнктива, склера, слезные железы и протоки, орбитальная клетчатка, сосудистая оболочка и стекловидное тело — тоже не защищены от проникновения грибков на 100%.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.