Почти 100% взрослых старше 50 лет страдают пресбиопией. Она проявляется слабым зрением на близких расстояниях, головной болью, напряжением глаз во время чтения и других зрительных нагрузок на расстоянии 20–100 см от глаз. Пресбиопия широко известна под названием «возрастная дальнозоркость». Она начинается в 40–45 лет и медленно прогрессирует до 60 лет. Пресбиопия неизлечима и поддается лишь коррекции. Исправить ее можно контактными линзами, очками для чтения, хирургическими операциями на роговице или хрусталике. Медицинская страховка не покрывает эти вмешательства, а цена на них слишком обременительна для многих пациентов. В 2015 году пресбиопией страдала ¼ населения земного шара (около 1,8 миллиарда человек) и примерно 826 миллионов человек не получали надлежащей коррекции. Пациенты часто пытаются повысить зрение альтернативными способами, в том числе глазными каплями и витаминами для глаз.
Почему пациенты ищут лекарства от пресбиопии?
Благодаря доступности и минимальному вмешательству в организм самыми распространенными вариантами коррекции стали очки и контактные линзы. Однако многие пациенты считают очки неудобными и раскрывающими возраст, а контактные линзы раздражающими. К тому же контактные линзы увеличивают риск воспалений поверхности глаза, а если они подобраны по методике моновижн, то ухудшают восприятие объема и расстояния.
Хирургическая коррекция — лазерная обработка роговицы или замена хрусталиков — избавляют от линз и очков, но пациентов пугают риск ошибки в расчетах, тяжелых осложнений во время или после операции, низкая контрастная чувствительность, блики или краткосрочный результат некоторых операций.
Из-за этих ограничений растет интерес к нехирургическим вмешательствам. В последние годы офтальмологи изучают можно ли помочь пресбиопам лекарственными средствами. Теоретически глазные капли и таблетки способны принести пользу людям — они нравятся пациентам больше, чем операции, уколы или приспособления, которые нужно везде носить с собой. Кроме того лекарства могут оказаться дешевле, доступнее и снизить риск осложнений, как это случается в других хирургических специальностях. Например, когда стало возможно лечить язвенную болезнь желудка лекарствами, количество операций и осложнений от них резко снизилось.
Глазные капли для сужения зрачков
Для лечения пресбиопии пытаются использовать много препаратов с разными фармакологическими свойствами, и каждый показывает разный уровень терапевтической эффективности. Механизм их действия сводится к сужению зрачка, который начинает играть роль диафрагмы и увеличивает глубину резкости за счет феномена дифракции света. На фоне применения препаратов улучшается зрение вблизи, но несколько снижается зрение вдаль и ухудшается ночное зрения, которое требует широкого зрачка. Все исследованные лекарственные средства рассмотрены в систематических обзорах Grzybowski (2022) и Haghpanah (2022).
В ноябре 2021 года Агентство по контролю за продовольствием и медикаментами США одобрило 1,25 % глазные капли пилокарпина гидрохлорида для лечения пресбиопии. В исследованиях GEMINI 1 и GEMINI 2, которые были представлены в Агентство для одобрения, глазные капли закапывали в оба глаза ежедневно в течение 30 дней и сравнивали с плацебо. В исследованиях участвовали люди 40–55 лет с низким зрением вблизи. Через 30–60 минут после закапывания пилокарпина острота зрения большинства участников повышалась на 2–3 строки. Нежелательными явлениями были головная боль (14,9% участников), покраснение глаз (5,1%), нечеткость зрения (4,5%) и боль в глазах (4,3%).
Эффективность и безопасность глазных капель 1 % мезилата фентоламина проверили в одном клиническом исследовании. Препарат закапывали в оба глаза один раз в день вечером в течение 14 дней. По сравнению с плацебо у пациентов в группе лечения зрение вдаль повышалось как минимум на 1 строку на 15-й день. Побочных эффектов не отмечали.
Капли для сужения зрачков могут вызвать хроническое воспаление глаза, спайки радужной оболочки с хрусталиком и постоянное сужение зрачков. Поэтому исследователи решили изучить комбинации пилокарпина с нестероидными противовоспалительными средствами — диклофенаком и бромфенаком. Эти комбинации улучшают зрение вблизи, не вызывают воспалений и не размывают зрение вдаль. Например, в одном длительном испытании комбинация пилокарпина и диклофенака улучшала ближнее зрение 70 % участников на протяжении 8 лет. На дальнее зрение капли не повлияли. Примерно 26 % участников сообщили о легком помутнении сознания после закапывания, которое исчезло через 12 месяцев, 12,9 % сообщили о головной боли.
Комбинации 2,25–3 % карбахола и 0,2 % бримонидина существенно улучшала зрение вблизи через 1 час после закапывания. Препарат закапывали в один глаз и проверяли бинокулярную остроту зрения — одновременно двумя глазами. При этом участники исследования почти не отмечали затуманивания, хотя один из тридцати человек сообщил о недостаточной четкости вечером и ночью. Из побочных эффектов участники отмечали легкое жжение в глазах, головную боль и боль в области бровей.
Если предыдущие препараты показали себя одинаково эффективными среди пациентов от 40 до 60 лет, то сложная комбинация, содержащая пилокарпин, фенилэфрин, полиэтиленгликоль, непафенак, фенирамин и нафазолин выглядит более перспективной для пациентов 40–50 лет. Ближнее зрение у участников исследования существенно улучшилось через 2 часа после закапывания. Однако 14 из 117 участников сообщили о сильной головной боли.
Смягчители хрусталика
Пресбиопия возникает из-за отвердения хрусталика. Несмотря на то, что мы называем рассмотренные препараты «лечением», они не излечивают пресбиопию, а по сути лишь являются еще одним средством коррекции. Истинным лечением может стать способ снова сделать хрусталик мягким. Когда в лабораторных исследованиях удалось повысить эластичность хрусталиковых белков, воздействуя на них липоевой кислотой, ученые стали активнее изучать ее лечебные свойства. В одном исследовании на фоне закапывания 1,5 % раствора холинового эфира липоевой кислоты в течение 1 года острота зрения вдаль улучшилась на 1 строку. Эффект слишком слабый, чтобы рассматривать его как лечение, но ученые продолжают работать над идеей, искать новые лекарства и пути введения.
Заключение
Сегодня для лечения возрастной дальнозоркости известно несколько препаратов. Принцип их действия основан на дифракции света — препараты улучшают глубину резкости, сужая зрачки до 1 мм. Но узкие зрачки вызываю побочные эффекты — снижают качество зрения, ухудшают зрение вдаль, различимость предметов вечером и ночью, вызывают головную боль, зуд и раздражение в глазах. У смягчителей хрусталика больше шансов стать первым настоящим лекарством от возрастной дальнозоркости, но для их разработки нужны годы исследовательской работы. Сегодня глазные капли от пресбиопии вряд ли можно назвать более эффективными, комфортными и безопасными, чем оптическая и хирургическая коррекция зрения.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.