Кератопластика — это операция по пересадке роговицы от донора или по замене ее на искусственную. Благодаря новым технологиям и хирургическим методам, пересадка роговицы стала доступнее и безопаснее, но все же осталась одной из самых сложных процедур в офтальмологии и для пациентов, и для врачей. В этой статье мы рассмотрим, зачем нужна кератопластика, какие существуют виды этой операции, когда их выполняют, какое зрение получают пациенты и как проходит восстановление после операции.
Содержание
Зачем нужна кератопластика?
Роговица — пропускает свет к сетчатке, чтобы она могла передать четкое изображение в головной мозг. Гладкая и прозрачная роговица отлично справляется с этой задачей. Но если роговица отекает, покрывается рубцами или язвами, то зрение становится затуманенным. Легкие повреждения лечат антибиотиками, стероидами или лазерной хирургией. В тяжелых случаях ткань роговицы повреждается настолько сильно, что уже не отвечает на лечение. Вот болезни, при тяжелом течении которых требуется пересадка роговицы:
- кератоконус,
- дистрофии (Фукса, гранулярная, эпителиальная, решетчатая и т.п.)
- микробные воспаления (вирусные, бактериальные и грибковые кератиты),
- рубцы (последствия травм, операций и воспалений).
Как выполняют кератопластику?
Пересадка роговицы редко требует круглосуточного наблюдения. Обычно ее выполняют амбулаторно в глазных хирургических клиниках под местной анестезией. В день операции пациенты возвращаются домой. Затем несколько раз приходят на осмотры, чтобы врачи видели, как приживается пересаженная ткань.
Для пересадки офтальмологи используют роговицу другого глаза, хрящ ушной раковины, донорскую и искусственную роговицы. Донорские роговицы берут у людей, умерших до 75 лет и при жизни согласившихся пожертвовать свои глаза для медицины и науки. Их глаза проходят обязательную диагностику на заразные болезни и совместимость с организмом реципиента, чтобы убедиться в пригодности для пересадки и минимизировать риск отторжения. Сбором, хранением и распределением донорских роговиц занимаются глазные банки.
Иногда пересаживают роговицу с одного глаза на другой. Можно взять здоровую роговицу с глаза, ослепшего по другой причине — глаукома, опухоль, отслойка сетчатки и т.п. Роговицу на этом глазу можно заменить на ушной хрящ или на донорскую роговицу. Этот метод дает более высокий шанс на то, что собственная роговица пациента приживется.
Искусственные роговицы используют вместо естественных, если другие методы нельзя применить (донорские роговицы недоступны или не приживаются). Самый распространенный вид искусственной роговицы — корнеосклеральный протез. Он состоит из передней прозрачной пластины, имитирующей роговицу и задней непрозрачной пластины, которая служит для крепления к склере.
Варианты кератопластики
Пересадку роговицы выполняют на всю толщину или слоями. Хирурги выбирают метод исходя из глубины повреждения ткани роговицы. Если повреждены один или два слоя, проводят переднюю или заднюю послойную кератопластику. Послойная кератопластика предпочтительный метод — она дает лучшую приживаемость трансплантата и более высокое зрение. Но если болезнь затрагивает все слои, остается только заменить роговицу полностью.
Сквозная кератопластика
Пересадку роговицы на всю толщину — сквозную кератопластику — выполняют пациентам с болезнями, повреждающими всю толщину роговицы или ее большую часть (кератоконус, дегенерации и дистрофии роговицы, кератит, рубцы, химические и механические травмы). Это не значит, что роговицу удаляют полностью. Хирурги вырезают только измененный участок, сохраняя как можно больше собственной ткани, а на место удаленного участка пришивают кусочек донорской роговицы. Например, если воспаление занимает 3 мм, то заменят только их. Дистрофии обычно занимают всю площадь роговицы, но и тогда меняют только ее центральную часть диаметром 6–7 мм.
После удаления роговицы передняя камера глаза открывается. В этот момент сквозную кератопластику можно совместить с удалением катаракты, установкой искусственного хрусталика, хирургией глаукомы и сетчатки. Для операций на сетчатке сначала пришивают временный кератопротез, чтобы хирург мог увидеть заднюю часть глаза. Затем кератопротез заменяют постоянным трансплантатом роговицы.
Послойная кератопластика
Пересадку переднего или заднего слоев роговицы выполняют, если болезнь распространилась на малую глубину.
Глубокая передняя послойная кератопластика (deep anterior lamellar keratoplasty, DALK) — замена наружного и среднего слоев роговицы (эпителия и стромы). Ее применяют при кератоконусе, послеоперационной эктазии, пеллюцидной краевой дегенерации, язвах, рубцах, помутнениях, ожогах, дистрофии Авеллино, решетчатой и зернистой дистрофиях.
При некоторых заболеваниях глаз повреждается внутренний слой роговицы — эндотелий. В таком случае выполняют один из видов эндотелиальной кератопластики:
- эндотелиальную кератопластику с десцеметорексисом (descemet stripping endothelial keratoplasty, DSEK) — пересадку лоскута, содержащего два внутренних слоя (эндотелий, десцеметову мембрану) и небольшую часть среднего слоя (строму);
- эндотелиальную кератопластику с десцеметовой мембраной (descemet membrane endothelial keratoplasty, DMEK) — замену десцеметовой мембраны и эндотелия.
В конце этих операций в глаз вводят пузырь воздуха, который рассасывается за несколько дней. Это время пациенты должны проводить на спине, чтобы воздух прижимал пересаженный слой клеток к роговице.
Оба метода хорошо подходят пациентам с буллезной кератопатией после глазных операций и с наследственной эндотелиальной дистрофией Фукса. Все же DSEK предпочитают выполнять пациентам с тяжелой глазной историей, а DMEK обычно выбирают для лечения врожденных наследственных дистрофий, иридокорнеального эндотелиального синдрома, задней полиморфной дистрофии. При операции DMEK донорская ткань тонкая, поэтому работать с ней сложнее. Но так как строма не участвует в пересадке, трансплантат приживается лучше, а зрение восстанавливается быстрее.
Восстановление после кератопластики
После операции 90% пациентов достигают остроты зрения 0,5 и выше, но на это уйдет от нескольких недель до года в зависимости от вида вмешательства. Чем больше объем пересаженной ткани, тем сложнее и дольше период восстановления и выше риск отторжения трансплантата.
Хирурги объясняют, как ухаживать за глазом и какие лекарства принимать в послеоперационном периоде. Обычно глаз закрывают щитком или повязкой, назначают антибиотики и стероиды в глазных каплях и приглашают на проверку через 24 часа после операции. Швы после сквозной и передней кератопластики снимают по мере заживления роговицы, после задней — через неделю.
Осложнения
3 пациентам из 10 требуется больше одной кератопластики из-за отторжения трансплантата. Причем повторные пересадки имеют более высокую частоту отторжения. Кроме того возможны повышение внутриглазного давления, помутнение, отслойка или образование складок трансплантата, бактериальный и вирусный кератит, отек роговицы и сетчатки.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.