Интрастромальные роговичные кольца — маленькие полукруглые полоски полиметилметакрилата в виде полуколец или сегментов кольца разной длины и толщины. Их имплантируют в толщу роговицы для коррекции высокого астигматизма у больных кератоконусом. Но астигматизм при кератоконусе настолько сложен, что его редко удается исправить только установкой роговичных сегментов. Как можно улучшить зрение после имплантации стромальных колец?
Содержание
Оптическая коррекция
Во-первых, не стоит забывать об оптических методах коррекции: очках, мягких и жестких контактных линзах. Высокие степени астигматизма не удается исправить очками — пациенты обычно плохо переносят сильные рецепты, да и острота зрения редко получается высокой. Дело в том, что очки хорошо исправляют регулярный астигматизм, при котором диоптрии относительно постоянны — они различаются только в двух плоскостях, пересекающихся под прямым углом. Кератоконус вызывает нерегулярный астигматизм. Он требует отдельную силу линзы для каждой точки роговицы, но такие очки изготовить невозможно. После имплантации роговичных сегментов астигматизм становится гораздо меньше, поэтому теперь очки вполне могут давать высокую остроту зрения. Но если нерегулярность роговицы осталась высокой, то даже снижение общей силы астигматизма не восстановит остроту зрения.
С нерегулярным астигматизмом хорошо справляются контактные линзы. Мягкие линзы, как самый доступный вариант контактной коррекции стоит рассмотреть, если сила астигматизма не больше 3,00 дптр. Лучше выбирать силикон-гидрогелевые линзы. Их производят из более плотных материалов, поэтому они хорошо держат форму и меньше повторяют неровности роговицы. Чем тверже линза, тем эффективнее она исправляет нерегулярный астигматизм, поэтому для кератоконуса чаще используют жесткие линзы. Разработано несколько дизайнов жестких линз с опорой на разные участки глазного яблока: роговичные, склеральные, корнеосклеральные. Чем сильнее и неравномернее астигматизм, тем дальше от роговицы должны располагаться опорные части. Тогда линзы покроют всю измененную поверхность роговицы, как купол, а пространство между роговицей и линзой заполниться слезой или физиологическим раствором.
Конечно, контактные линзы создают дополнительные хлопоты для пациентов, требуют постоянного ухода, могут вызывать раздражение или аллергию на средства ухода. Поэтому многие пациенты хотят получить хорошее зрение без дополнительных приспособлений. И сегодня хирургия предоставляет такую возможность даже пациентам с кератоконусом.
Замена хрусталика
Раньше кератоконус считался противопоказанием к любому виду лазерной коррекции, и врачи могли предложить только замену хрусталиков. Имплантация интраокулярных линз и сейчас остается предпочтительным методом коррекции. Она не меняет толщину роговицы, которая и без того страдает во время кератоконуса, а значит пациент не рискует тем, что перенеся 2 или 3 операции получит очередной этап ухудшения зрения.
Обычно имплантация интрастромальных колец — только первый этап лечения кератоконуса. Роговичные сегменты лишь выпрямляют роговицу и компенсируют часть астигматизма, но не останавливают прогрессирование болезни. Следующим этапом пациентам предлагают выполнить кросслинкинг роговицы — укрепление ткани. Кросслинкинг похож на склеивание волокон роговичной ткани. У больных кератоконусом химические связи между коллагеновыми волокнами слабые. Это и становится причиной потери стабильной формы. Во время операции роговицу обильно пропитывают витамином B2 и обрабатывают ультрафиолетовым лазером. Под действием лазера молекулы рибофлавина катализируют химическую реакцию между коллагеновыми волокнами роговицы. Волокна прочно соединяются и роговица становится прочнее. Восстановление после кросслинкинга занимает 3–6 месяцев. Когда острота зрения стабилизируется, приступают к расчету интраокулярной линзы.
Выбор интраокулярных линз осложняется все той же неравномерной поверхностью роговицы. Так что даже торические линзы, предназначенные для коррекции астигматизма могут не справиться со своей задачей. Так как результат операции сложно прогнозировать, бифокальные и мультифокальные линзы, рассчитанные на высокое зрение вдаль и вблизи, устанавливать не стоит — они вряд ли оправдают ожидания. Лучше остановиться на монофокальных торических линзах и подобрать их на удобное расстояние. Это может быть даль или близь по выбору пациента. Если пациенту важно зрение на всех расстояниях, то можно применить методику моновижн, когда одну линзу рассчитывают для хорошего зрения вдаль, а другую — для зрения вблизи. Так можно будет обойтись без очков в большинстве жизненных ситуаций.
Лазерная коррекция зрения
После имплантации роговичных сегментов возможна лазерная коррекция зрения, но с несколькими оговорками: коррекцию можно выполнять при слабой и средней степени кератоконуса и только методом фоторефракционной кератэктомии, толщина роговицы не должна быть меньше 400 мкм перед началом операции, а к концу операции роговица не должна оказаться тоньше 300 мкм. Поэтому для лазерной коррекции подходят слабые и иногда средние степени нарушений рефракции.
Коррекцию можно выполнять через 1 месяц после имплантации роговичных сегментов. Чтобы максимально точно убрать с роговицы все неровности, компенсировать аберрации высших порядков и сохранить как можно больше роговичной ткани, применяют персонализированный подход с наведением по топографическим картам роговицы. Проблему с нестабильностью формы роговицы и остроты зрения решают так же, как в случае с заменой хрусталика — лазерную коррекцию всегда комбинируют с кросслинкингом. Фоторефракционную кератэктомию выполняют первой, а кросслинкинг проводят через 10 минут.
Замена хрусталика с последующей лазерной коррекцией зрения
Не со всеми случаями кератоконуса можно справиться только заменой хрусталика или только лазерной коррекцией. Когда нарушения рефракции слишком велики для лазерной коррекции, остается только один выход — замена хрусталика. Как правило, искусственный хрусталик устраняет нарушения рефракции лишь частично, а оставшиеся приходится компенсировать очками или контактными линзами. Если оставшиеся нарушения невелики, то лазерную коррекцию можно провести вторым этапом, когда глаз заживет после имплантации.
Заключение
Кроме оптических способов (очков и контактных линз) корригировать зрение пациентов с кератоконусом можно хирургически. Для этого есть несколько проверенных многоэтапных методов:
- имплантация роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом и заменой хрусталика;
- имплантация роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом и персонализированной фоторефракционной кератэктомией;
- имплантация роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом, заменой хрусталика и персонализированной фоторефракционной кератэктомией.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.