Лазерная коррекция зрения — это направление рефракционной хирургии, которое использует энергию лазерного луча. У лазерных операций общая цель — придать роговице форму, которая направит световые лучи на центральную ямку сетчатки. Но каждый вид операции достигает этого по-своему.
Содержание
Фоторефракционная кератэктомия (photorefractive keratectomy, PRK)
Лазерный субэпителиальный кератомилез (laser-assisted sub-epithelial keratomileusis, LASEK)
Лазерный интрастромальный кератомилез (laser-assisted intrastromal keratomileusis, LASIK)
Ход всех операций для пациента выглядит одинаково. Глаза обезболивают, веки удерживают инструментами, а пациента просят смотреть на мерцающую точку. Компьютерная система отслеживает положение глаза и направляет лазерные импульсы на роговицу. Лазер автоматически останавливается, если глаз сместился, и продолжает работу, когда направление взгляда восстанавливается.
Фоторефракционная кератэктомия (photorefractive keratectomy, PRK)
С этого метода началась история лазерной коррекции. Первую операцию провели в 1988 году, а в 1995 году одобрили метод для массового применения.
Во время PRK хирург удаляет верхний слой роговицы (эпителий) инструментами или 20% раствором этилового спирта. Затем изменяет поверхность роговицы по заранее подготовленному плану, используя энергию лучей ультрафиолетового диапазона длиной волны 193 нм (эксимерного лазера на фториде аргона). В конце операции на глаз надевают контактную линзу. Линза остается на глазу 3–4 дня и защищает роговицу от раздражения и воспаления пока не восстановится эпителиальный покров. За это время острота зрения постепенно повышается, но может оставаться нестабильной еще 3–6 месяцев.
После 1 года наблюдения 70–79% пациентов имеют остроту зрения 1,0.
Результат операции отклоняется от целевой рефракции не больше чем на 1,00 дптр у:
- 86% пациентов с миопией;
- 79% пациентов с гиперметропией;
- 63–86% пациентов с астигматизмом.
Результаты хуже предсказуемы при высоких диоптриях.
Остроты зрения 0,5 и выше достигают:
- 92% пациентов с миопией;
- 90% — с гиперметропией;
- 82–94% — с астигматизмом.
Через год острота зрения снижается на 2 и более строчки у:
6% пациентов с высокой миопией;
- 1% — со слабой и средней миопией;
- 20% — с гиперметропией от 3,50 дптр;
- 5% — с гиперметропией меньше 3,50 дптр;
- 2% — с астигматизмом.
Регрессия миопии в течение 10 лет происходит на 0,10–1,00 дптр.
Трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия (transepithelial photorefractive keratectomy, Trans-PRK)
Метод ввели в практику в конце 1990-х годов, как альтернативу традиционной ФРК. Во время Trans-PRK роговичный эпителий удаляют лазером, а затем делают то же самое, что и при обычной PRK. Но метод не показал преимуществ перед механическим и химическим удалением эпителия.
Лазерный субэпителиальный кератомилез (laser-assisted sub-epithelial keratomileusis, LASEK)
Впервые операцию провели в 1996 году, а в 2001 году одобрили для широкого применения. Для выполнения LASEK эпителий 30–40 секунд обрабатывают 20% раствором этилового спирта, затем спирт удаляют губкой. Эпителий не удаляют, а отслаивают от стромы роговицы и оставляют рядом с роговицей в виде лепестка. После работы лазера эпителиальный лоскут возвращают на место и надевают контактную линзу на 3–4 дня. Исследования низкого качества показывают, что после LASEK помутнения роговицы формируются реже и выражены меньше, чем после PRK. Но эти выводы нужно подтвердить новыми испытаниями. В остальном результаты получаются одинаковыми.
Лазерный интрастромальный кератомилез (laser-assisted intrastromal keratomileusis, LASIK)
В 1991 году проведена первая операция по технологии LASIK, а в 1996 технология одобрена FDA.
Во время операции эпителий сохраняют, как и при LASEK. Но вместо спирта используют микрокератом. Верхний слой роговицы толщиной 120 нм срезают тонким лезвием и отводят в сторону на время работы лазера.
Результат операции отклоняется от целевой рефракции не больше чем на 1,00 дптр:
- у 75–100% пациентов с миопией или миопическим астигматизмом;
- у 86–91% — с гиперметропией;
- 88–89% — с гиперметропическим астигматизмом.
При высокой миопии результаты менее предсказуемы, чем при слабой и средней.
Рефракция остается стабильной у 73% пациентов.
Остроты зрения 0,5 и выше достигают:
- 94–100% пациентов с миопией легкой и средней степени, миопическим астигматизмом и гиперметропией;
- 76–97 % — с миопией высокой степени;
- 94% — с гиперметропическим астигматизмом.
Острота зрения снижается на 2 и более строки у:
- 0–3% пациентов с миопией или миопическим астигматизмом;
- 2–5% — с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом.
LASIK и PRK сопоставимы по эффективности и безопасности, но LASIK отличается большей точностью и стабильностью результатов, меньшей послеоперационной болью и помутнением роговицы, быстрым заживлением и восстановлением остроты зрения.
Из-за большой толщины лоскута метод не подходит для тонких роговиц. Возможны случаи замятия и неправильного среза лоскута, смещение лоскута во время травм глаза.
Эпителиальный лазерный кератомилез in situ (epithelial laser-assisted in situ keratomileusis, Epi-LASIK)
Коррекцию по технологии Epi-LASIK начали выполнять в 2003 году. Этот метод сохраняет эпителий как LASIK и щадит строму роговицы, как PRK или LASEK. Толщина роговичного лоскута при Epi-LASIK всего 30 нм и не содержит стромы. В отличие от LASIK, лоскут очень тонкий и легко смещается, поэтому роговицу нужно закрывать контактными линзами 3–4 дня. Технологию разработали, чтобы совместить достоинства PRK и LASIK, но сравнительные исследования не показали разницы в результатах.
Фемтолазерный интрастромальный кератомилез (femtosecond laser-assisted intrastromal keratomileusis, FS-LASIK, FemtoLASIK)
Технологию разработали в 1997 году и стали широко практиковать с 2001. Во время операций не используют спирт и режущие инструменты. Роговичный лоскут формируют фемтосекундным лазером (инфракрасный лазер с длиной волны 1053 нм), а поверхность роговицы выравнивают эксимерным лазером. Инфракрасный лазер минимально повреждает ткань роговицы, исключает риск неправильного среза, замятия и отрыва лоскута. Хирург может настраивать диаметр и уменьшать толщину лоскута до 100 нм. Толщина остается равномерной по всей заданной площади, а после операции лоскут плотнее прилегает к роговице. У 95–99% пациентов послеоперационная рефракция отличается о цели не больше, чем на 0,50 дптр. 93% пациентов достигают остроты зрения 1,0.
После FemtoLASIK пациентов меньше беспокоят блики, они лучше видят при слабом освещении и реже жалуются на сухость глаз.
Удаление лентикулы через малый разрез (small-incision lenticule extraction, SMILE)
Впервые операция SMILE выполнена в 2007 году и стала коммерчески доступной с 2011 года.
Во время операции используют только фемтосекундный лазер. Вместо роговичного лоскута лазером вырезают участок ткани в толще роговицы и удаляют его через 2 мм разрез. Отмечают, что зрительные результаты операций SMILE и FemtoLASIK сопоставимы, но после SMILE меньше беспокоит сухость глаз.
Персонализированные операции
20% пациентов, перенесших лазерную коррекцию жалуются на туман, ореолы и лучи вокруг источников света, двоение или недостаточное зрение при слабом освещении, особенно за рулем автомобиля.
В мае 2003 года вошли в практику методы лазерной коррекции зрения с наведением лазера по топографии роговицы и волновому фронту оптической системы глаза. Перед персонализированной коррекцией, кроме нарушений рефракции, дополнительно выявляют аберрации высокого порядка (дисторсия, кома, сферические аберрации) и отправляют эту информацию на эксимерный лазер. Лазер наводится на участки, вызывающие аберрации и сглаживает их.
Персонализацией дополняют существующие методы коррекции эксимерным лазером:
- фоторефракционную кератэктомию — wavefront-guided / topography-guided photorefractive keratectomy, WFG-PRK, TG-PRK;
- лазерный интрастромальный кератомилез — wavefront-guided / topography-guided laser-assisted intrastromal keratomileusis, WFG-LASIK, TG-LASIK, SuperLASIK;
- фемтолазерный интрастромальный кератомилез — wavefront-guided / topography-guided femtosecond laser-assisted intrastromal keratomileusis, WFG-FemtoLASIK, TG-FemtoLASIK, SuperFemtoLASIK.
Все методы показали сопоставимый уровень остроты зрения и безопасности. Пациенты после SuperFemtoLASIK отмечают лучшую различимость предметов в темное время суток, меньше бликов и ореолов вокруг источников света.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.