Воспаление глазодвигательных мышц различной природы — самая частая причина одностороннего экзофтальма (выпячивания глаза). Причиной воспаления становятся системные, аутоиммунные, инфекционные болезни и некоторые лекарства. В этой статье разбираемся, что такое орбитальный миозит, как снять воспаление глазных мышц и избавиться от экзофтальма.
Содержание
Почему воспаляются мышцы глаз?
Что такое орбитальный миозит?
Орбитальный миозит — редкое аутоиммунное воспаление глазодвигательных мышц, расположенных вокруг глаза. Глаз окружен семью мышцами, но в 68 % случаев воспаляется одна, в 22 % — 2 мышцы, в 10 % — 3 или больше мышц. Воспаление развивается, как правило, с одной стороны, но в 8–20 % случаев возможны двусторонние воспаления. Собрана даже статистика как часто воспаляется та или иная мышца: внутренняя прямая — 35 %, наружная прямая — 26 %, верхняя прямая — 21 %, нижняя прямая — 9 %, верхняя косая — 5 % и нижняя косая — 4 % случаев.
Заболеть можно в любом возрасте — в литературе описаны пациенты 12–78 лет, но медианный возраст — 34 года. У женщин миозит встречается в 1,5 раза чаще.
Почему воспаляются мышцы глаз?
Без знания основной болезни невозможно выбрать правильное лечение хронических случаев. Это список самых частых причин воспаления глазодвигательных мышц:
- аутоиммунные и системные воспалительные болезни (эндокринная офтальмопатия, иммуноглобулин-G4-связанные болезни, болезнь Крона, язвенный колит, системная красная волчанка, рецидивирующий полихондрит, псориатический артрит, саркоидоз ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, постстрептококковый фарингит, гигантоклеточный миокардит, синдром Чарга-Стросса, болезнь Бехчета, синдром Шегрена, дерматомиозит, склеродермия, первичный билиарный цирроз),
- травмы мышц и костных стенок орбиты во время проникающих ранений и контузий,
- инфекции (герпес зостер, болезнь Лайма, цистицеркоз),
- онкологические болезни (рак молочной железы, семинома, рак легкого, рак пищевода, лимфома, параганглиома),
- лекарства (ипилимумаб и другие противоопухолевые препараты, алемтузумаб, бисфосфонаты, статины, интерферон α-2b, рибавирин, противогриппозная вакцина).
Как проявляется воспаление мышц?
Орбитальный миозит проявляется тремя главными симптомами:
- быстро нарастает острая боль за глазом, которая усиливается во время движения глаз;
- появляется двоение в глазах;
- краснеют и отекают веки и конъюнктива.
Верхнее веко опускается и размер воспаленного глаза кажется меньше, но отечные ткани за глазом заставляют его выпячиваться — развивается экзофтальм и снижается подвижность глаза. Некоторые нормально двигают глазами, но чувствуют боль при каждом повороте. Чаще пациенты с острым миозитом не могут повернуть глаз в сторону поврежденной мышцы. Обычно воспаленная мышца вызывает постоянную распирающую боль, но пациенты с высоким болевым порогом могут ощущать боль только во время движения. Часто на стороне воспаления присоединяется головная боль, которая тоже усиливается во время поворота глаз.
Воспаление протекает в 3 фазы: паретическую, смешанную и рестриктивную. Течение бывает острым, подострым, хроническим (больше 2 месяцев) и рецидивирующим. Паретическая фаза длится в среднем 13 дней. В это время мышца плохо воспринимает нервные импульсы, поэтому глаз хуже поворачивается в сторону воспаленной мышцы. Потом начинается комбинированная фаза, которая длится в среднем 22 дня и объединяет парез и рубцевание. В эту фазу слабость мышцы постепенно сменяется атрофией волокон и рубцеванием вокруг мышцы. Если в первой фазе глаз не двигался в сторону больной мышцы, то теперь он плохо двигается в противоположную сторону и постепенно закрепляется в неправильном положении. Затем болезнь переходит в рестриктивную фазу, которая длится 19 дней и заканчивается грубым рубцом и рестриктивным косоглазием. Чем дольше длится воспаление, тем больше вероятность косоглазия, но раннее лечение может предотвратить рестриктивную фазу.
Как диагностируют орбитальный миозит?
Кроме обычного осмотра, проверки остроты зрения и подвижности глаз, пациентам назначают доступные методы визуализации орбиты. Лучше если это будут компьютерная или магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое исследование орбиты плохо подходит, но тоже помогает найти воспаленную утолщенную мышцу и отличить миозит от неврита зрительного нерва и опухоли. Томография показывает веретенообразно или цилиндрически увеличенную мышцу (6–10 мм в диаметре) и утолщенное переднее сухожилие воспаленной мышцы.
Назначают лабораторные анализы, чтобы подтвердить болезнь, ставшую причиной миозита и экзофтальма.
Выстояние глаза измеряют линейкой или экзофтальмометром — экзофтальмометр дает более надежные результаты для динамического наблюдения.
Биопсия мышцы показана в атипичных случаях (без боли, с медленным нарастанием симптомов, с поражением всех мышц) или при спорных результатах лучевой диагностики.
Как лечат орбитальный миозит с экзофтальмом?
Лечение подбирают на основании причины и тяжести болезни. Легкие случаи, когда воспалена одна мышца, боль умеренная, а движения глаз нарушены не сильно, можно лечить высокими дозами нестероидных противовоспалительных препаратов. Средние и тяжелые случаи с вовлечением нескольких мышц, сильной болью и косоглазием, лечить лучше кортикостероидами в таблетках или уколах — за 24–48 часов после начала лечения состояние больных быстро улучшается. Эффективность инъекций в область воспаленной мышцы требует дальнейших исследований.
Через несколько месяцев или лет после отмены лечения у 23–56 % больных возникают рецидивы. Обычно это мужчины с несколькими воспаленными мышцами и слабым ответом на стероиды.
Как терапию второй линии при хронических и рецидивирующих случаях назначают неспецифические иммунодепрессанты (тимодепрессин, циклоспорин А, такролимус) и специфические биологические противоревматические препараты (микофенолата мофетил, азатиоприн, метотрексат).
Орбитальный миозит проявляет низкую радиочувствительность. Лучевая терапия в острой фазе воспаления может только отсрочить рецидив.
Противовоспалительная терапия снимает острые симптомы, но еще нужно лечить основную болезнь. Для этого понадобятся антибиотики, противовирусные, альфа-блокаторы фактора некроза опухоли или иммуноглобулины.
Кроме базового лечения, назначают симптоматические средства: увлажняющие капли или гели для борьбы с сухостью глаз из-за неполного смыкания век, солнцезащитные очки — от светобоязни, призматические очки — чтобы устранить двоение в глазах. Если призматические очки недоступны или не помогают, то делают инъекции ботулинического токсина в напряженную мышцу или на глаз накладывают повязку.
Курение усиливает экзофтальм и замедляет выздоровление, особенно при болезнях щитовидной железы. Поэтому от курения лучше отказаться.
Тяжелый экзофтальм со сдавлением зрительного нерва, не отвечающий на стероиды, угрожает потерей зрения, поэтому его лечат хирургически — выполняют декомпрессию орбиты.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.