Глазодвигательный (третий) черепной нерв контролирует движения глаз, сужение зрачка и работу верхнего века. Паралич третьего нерва, будучи проявлением опасных неврологических болезней, вызывает еще и массу раздражающих глазных симптомов, с которыми пациенты не могут справиться и обращаются за помощью к офтальмологам. Причины, симптомы и лечение паралича глазодвигательного нерва разбираем в этой статье.
Содержание
Причины
Глазодвигательный нерв повреждается на нескольких уровнях — на уровне коры, ядер или волокон головного мозга, базальной части нерва, в кавернозном синусе и в орбите. Он может быть односторонним и двусторонним, врожденным и приобретенным, но встречается в основном с одной стороны у пожилых с частотой 4 случая на 100000 человек.
Врожденные причины — аплазия или гипоплазия ядра глазодвигательного нерва, расположенного в головном мозге, травма во время беременности или родов, инфекции головного мозга. Приобретенный паралич возникает в основном из-за нарушений мозгового кровообращения (42 % случаев), черепно-мозговых травм (12 %), опухолей (11 %), нейрохирургических операций (10 %), аневризм (6 %). Менее частые причины — воспаления, миастения гравис, рассеянный склероз, мигрень, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, фистулы каротидной артерии и пещеристого синуса, тромбоз пещеристого синуса, синдром Толоса — Ханта, псевдоопухоль орбиты, орбитальный миозит. Сахарный диабет и артериальная гипертензия повышают риск инсультов головного мозга и поэтому относятся к частым системными причинами приобретенного паралича глазодвигательного нерва.
Симптомы
Третий черепной нерв иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, глазодвигательные мышцы (кроме наружней прямой и верхней косой), цилиарную мышцу и сфинктер зрачка. Поэтому главные симптомы паралича следующие: опускается верхнее веко, глаз отклоняется к виску и вниз, появляется двоение в глазах, ухудшается зрение вблизи, зрачок расширяется и перестает реагировать на свет.
Кроме классического паралича поражение третьего нерва встречается в составе одного из четырех синдромов:
- синдром Бенедикта: паралич третьего нерва и тремор на противоположной стороне;
- синдром Вебера: паралич третьего нерва и паралич конечностей на противоположной стороне;
- синдром Нотнагеля: паралич третьего нерва и нарушенная координация движений;
- синдром Клода: комбинация синдромов Бенедикта и Нотнагеля.
Диагностика
Обследовать пациентов с параличом третьего нерва должны совместно офтальмолог и невролог или нейроофтальмолог. Задача невролога исключить болезни головного мозга, а офтальмолога — оценить функции глаза и исключить глазные причины паралича. Офтальмологическое обследование заключается в проверке остроты зрения, внутриглазного давления, оценке движений глаз, поля зрения и глазного дна, ультразвуковом исследовании глазного яблока и орбиты. Детям обязательно проверяют циклоплегическую рефракцию после расширения зрачков и убеждаются, что косоглазие не вызвано нарушениями рефракции (астигматизмом или дальнозоркостью).
Паралич глазодвигательного нерва без расширения зрачка, скорее всего связан с нарушенным кровообращением или воспалением. Полный список обследований будет зависеть от сопутствующих болезней и возраста, но есть несколько основных анализов, которые подходят всем: измерение артериального давления, общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, глюкоза крови, магнитно-резонансная или компьютерная томография (по показаниям с ангиографией).
Паралич с расширенным зрачком требует срочного неврологического обследования. Магнитно-резонансная томография более чувствительна для диагностики внутричерепных образований, а компьютерная томография — для поиска аневризм.
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев паралича третьего черепного нерва благоприятный, поскольку в течение нескольких месяцев происходит спонтанный регресс симптомов. Однако степень выздоровления зависит от этиологии и лечения. Посттравматические, постинфекционные, поствоспалительные и постишемические параличи обычно спонтанно исчезают полностью или частично. Компрессионные повреждения (например, из-за аневризмы, кровоизлияния и опухоли) улучшаются или исчезают после хирургического вмешательства. Пациенты получают хорошие функциональные и косметические результаты после хирургического устранения косоглазия и птоза. Причем после частичного восстановления нервных функций или при неполном параличе результаты лучше.
Лечение
Лечение направлено на причину паралича и зависит от того, имеет ли эта причина благоприятное естественное течение (например, при нарушении кровообращения или офтальмологической мигрени) или поддается лечению.
Консервативное лечение рекомендуют как краткосрочную меру при остром параличе третьего нерва и у пациентов старше 50 лет, страдающих диабетом или артериальной гипертензией. Эти пациенты должны наблюдаться каждые 3 месяца, следить за артериальным давлением, свертываемостью крови и уровнем сахара в крови. У большинства пациентов с ишемическим параличом состояние улучшается в течение 1 месяца, а полное выздоровление наступает через 3 месяца.
Аутоиммунные воспалительные болезни (гранулематоз Вегенера, саркоидоз) лечат кортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами, чтобы подавить воспаление и уменьшить боль. Тромбоз кавернозного синуса и инфекции мозга требуют высоких доз антибиотиков, иногда кортикостероидов и антикоагулянтов.
Для борьбы с двоением в глазах можно подобрать временные призматические очки или наклеить призму Френеля на очки пациента, наложить повязку или установить непрозрачную контактную линзу на пораженный глаз. В случае частичного паралича двоение можно устранить инъекцией ботулинического токсина в наружную прямую мышцу. Ботулинический токсин парализует наружную мышцу, она расслабляется и глаз возвращается в прямое положение.
Хирургическое лечение заключается в устранении птоза и косоглазия. При частичном параличе могут быть полезны упражнения, укрепляющие глазодвигательные мышцы. Но если косоглазие сохраняется дольше 6 месяцев, то нужно рассмотреть операцию. Сначала устраняют косоглазие, чтобы выровнять глаза для взгляда прямо и вниз. Способы операции зависят от степени паралича, но их общий смысл заключается в следующем: укорачивают внутреннюю прямую мышцу и ослабляют натяжение наружной прямой, чтобы выровнять глаз по горизонтали, а затем перемещают верхнюю косую мышцу, чтобы поднять глаз. На втором этапе оперируют птоз — укрепляют опущенное веко.
Кроме глазных операций хирургическое лечение включает операции на головном мозге для удаления опухолей, аневризм, гематом и реконструкции черепа. Сроки операции зависят от тяжести симптомов — по возможности вмешательство тоже откладывают на 6 месяцев, но тяжелые черепно-мозговые травмы, быстрорастущие опухоли и кровоизлияния оперируют в короткий срок.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.