Первый препарат от глаукомы появился в 1875 году. Этим препаратом был пилокарпин. Он хорошо снижал глазное давление, быстро стал препаратом №1 и продержался на первом месте 50 лет, несмотря на массу побочных эффектов. В 1925 году начали применять глазные капли адреналина, но от него быстро отказались из-за побочных действий и слабого эффекта. Со второй половины 20 века стали появляться более безопасные препараты, ставшие основными в лечении глаукомы: в 1978 году — тимолол, в 1994 — дорзоламид и в 1996 — латанопрост.
Содержание
Сегодня авторы руководств по глаукоме выделяют 7 классов антиглаукомных препаратов, назначаемых в глазных каплях, таблетках, растворах для питья и инъекциях:
- аналоги простагландинов (латанопрост, тафлупрост, травопрост, биматопрост);
- β-блокаторы (неселективные — тимолол, левобунолол, метипранолол, картеолол, бефуналол; селективные — бетаксолол);
- селективные агонисты α2-адренергических рецепторов (апраклонидин, бримонидин, клонидин);
- ингибиторы карбоангидразы (местные — бринзоламид, дорзоламид; системные — ацетазоламид, метозоламид, дихлорфенамид);
- парасимпатомиметики (прямого действия — пилокарпин, карбахол; непрямого действия — димекария бромид, экотиофата йодид, диизопропил фторофосфат);
- неселективные агонисты адренергических рецепторов (адреналин, дипивефрин);
- осмотические средства (для введения внутрь — глицерин, изосорбид, этиловый спирт; для внутривенного введения — маннитол, мочевина).
Препараты для внутривенного введения, таблетки и растворы для приема внутрь назначают разово или короткими курсами для быстрого снижения давления в стационарах, куда пациенты попадают с острым приступом глаукомы. Поэтому их мы рассматривать не будем, а разберем глазные капли, доступные в России:
- аналоги простагландинов — латанопрост, тафлупрост, травопрост, биматопрост;
- неселективный β-блокатор — тимолол и селективный — бетаксолол;
- агонист α2-адренергических рецепторов — бримонидин;
- местные ингибиторы карбоангидразы — бринзоламид и дорзоламид;
- парасимпатомиметик прямого действия — пилокарпин.
Глазные капли — основа лечения глаукомы. Пациенты применяют их десятилетиями от 1 до 3 раз в день. Такое лечение сильно влияет на качество жизни: заставляет постоянно помнить о времени приема лекарства, испытывать чувство вины за пропущенный прием, мириться с побочными эффектами и вводить новую статью расходов в семейный бюджет. Выделить три лучших препарата, которые подошли бы каждому, не получится. Но можно сравнить их по размеру лечебного эффекта, побочным действиям, удобству применения и цене.
Лечебный эффект
По снижению внутриглазного давления на первом месте аналоги простагландинов — они снижают давление на 25–35% от исходного. Второе место делят неселективные β-блокаторы и парасимпатомиметики с эффектом 20–25%, а на третьем расположились селективные агонисты α2-адренергических рецепторов (18–25%). Затем идут селективные β-блокаторы и местные ингибиторы карбоангидразы (по 20%).
Побочные эффекты
Аналоги простагландинов вызывают рецидив хронических глазных воспалений, покраснение глаз, жжение, покалывание, ощущение инородного тела, зуд, одышку и обострение бронхиальной астмы, боль в сердце и мышцах, усиливают пигментацию радужной оболочки и кожи век, истончают жировую клетчатку вокруг глаз.
Неселективные β-блокаторы (тимолол) вызывают покраснение глаз, воспаление роговицы, аллергический блефароконъюнктивит, обмороки, удушье, отеки на ногах, депрессию, половую дисфункцию, урежают сердечный ритм, снижает артериальное давление и уровень сахара крови. Селективные (бетаксолол) вызывают жжение и покалывание сильнее, чем неселективные, зато меньше влияют на все остальное. Но обе группы все же противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой, обструктивной болезнью легких, сердечной недостаточностью и брадикардией.
Местные ингибиторы карбоангидразы вызывают жжение, покалывание, горький вкус, поверхностный точечный кератит, нечеткое зрение, слезотечение, головную боль, крапивницу, зуд, головокружение.
Агонист α2-адренергических рецепторов бримонидин вызывает аллергический конъюнктивит, гиперемию конъюнктивы, зуд, жжение, блефарит, блефароконъюнктивит, головную боль, слабость, сонливость, головокружение, кашель, одышку.
Есть и общий побочный эффект для всех капель — токсические реакции на консерванты. Это не опасно для зрения, а скорее неприятно испытывать красноту и раздражение глаз после каждого закапывания. Поэтому стоит выбирать капли без консервантов, когда есть такая возможность.
Удобство
Частота применения лекарства кажется чем-то несущественным, пока вы не начнете принимать препарат. Одно дело, если прием только 1 раз в день и другое, если вспоминать о каплях и выделять время на их закапывание нужно 3 раза в сутки через равные промежутки времени. Исследования показали, что малая кратность приема ведет к лучшему соблюдению лечебного режима. Это значит, что пациенты устают принимать лекарства часто, забывают, сознательно пропускают, потому что надоело, или не находят подходящих условий, чтобы остановиться и закапать капли. Глазное давление у таких пациентов нестабильно и чаще ведет к снижению зрения.
Самые удобные в этом плане аналоги простагландинов — их применяют 1 раз в день вечером, обычно в 21:00. Сложнее всего с ингибитором карбоангидразы дорзоламидом — его нужно применять 3 раза в сутки. Остальные препараты принимают по 2 раза в день.
Некоторым, особенно пожилым пациентам, нужны вспомогательные устройства для правильного закапывания капель — дозаторы или диспенсеры. Например, дозатор компании Pfizer «Xal-Ease» для капель «Ксалатан», универсальные дозаторы «Healifty Eye Drop», «Autodrop», «Thea Eyot», «Opticare» (или «Opticare Arthro» — для пациентов с артритом) и, наконец, «Dropaid» — для флаконов с малым объемом (монодоз). Они облегчат закапывание и сэкономят дорогие капли.
Цена
Не будем обсуждать цены на конкретные препараты, потому что они постоянно меняются. А вот разница между ценами остается примерно одинаковой. Неселективные β-блокаторы и парасимпатомиметики дешевле всех, затем идут селективные β-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов и агонисты α2-адренергических рецепторов.
Заключение
Авторы клинических рекомендаций выделяют препараты, с которых желательно начинать лечение глаукомы — препараты первого выбора. Отдельно указывают препараты второго выбора — к ним переходят, если с первым списком что-то не так: нет в продаже, неэффективны, противопоказаны или вызывают побочные эффекты. Эти рекомендации основаны на глубоком анализе научных исследований эффективности и безопасности препаратов. Такая градация помогает выбирать лекарства, опираясь на научные данные и не подвергая пациентов ненужному риску. Поэтому лечение начинают с тимолола или аналогов простагландинов, а потом переходят к каплям второго выбора: бетаксололу, бримонидину, бринзоламиду, дорзоламиду и пилокарпину.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.