Можно ли удалять катаракту, если роговица содержит мало эндотелиальных клеток?

Эндотелиальные клетки регулируют концентрацию воды во внутреннем слое роговицы. Они отмирают во время болезней, травм или хирургических операций и не восстанавливаются. А когда клеток становится слишком мало — роговица отекает и мутнеет. Попробуем выяснить можно ли удалять катаракту, когда в роговице мало эндотелиальных клеток?

Содержание

Сколько должно быть эндотелиоцитов?

Почему погибают клетки роговицы?

Удалять катаракту или нет?

Что делать если роговица помутнеет?

Сколько должно быть эндотелиоцитов?

Прежде всего определимся, что значит «мало клеток». В момент рождения на внутренней поверхности роговицы насчитывают в среднем 7500 эндотелиоцитов на 1 мм². В течение жизни эндотелиоциты постепенно отмирают, даже если глаз не болел и не получал травму. Делиться эти клетки не умеют, поэтому к 80 годам их концентрация снижается в среднем до 2500 клеток/мм². Но эндотелиоциты умеют растягиваться, занимать место потерянных клеток и брать их функцию на себя. Прямо как сотрудники компании, оставшиеся на работе после сокращения штата. Поэтому большинству людей клеток хватает на всю жизнь. Травмы, дистрофии роговицы, тяжелые воспаления, глаукома и хирургические операции ускоряют потерю клеток. Поэтому пожилые пациенты с тяжелым глазным анамнезом подходят к моменту замены хрусталика с критически малым запасом клеток. Растягиваться до бесконечности эндотелиоциты, конечно, не могут. Когда их концентрация падает до 400–500 клеток/мм², на задней поверхности роговицы остаются пространства не покрытые клетками. Через них в роговицу начинает поступать слишком много воды, роговица отекает и мутнеет — развивается буллезная кератопатия.

Посчитать клетки и оценить функцию роговичного эндотелия можно с помощью зеркальной микроскопии и пахиметрии роговицы. Несколько исследований показывают, что зеркальная микроскопия плохо прогнозирует прозрачность роговицы после удаления катаракты, но может быть полезна пациентам из группы повышенного риска.

Почему погибают клетки роговицы?

Глазные операции не приводят к катастрофической потере клеток. В последние десятилетия буллезная кератопатия стала встречаться гораздо реже, благодаря совершенствованию хирургических инструментов, методов удаления хрусталика и дизайнов интраокулярных линз, но все еще остается причиной инвалидности по зрению 0,1% прооперированных пациентов. Больше других рискуют получить буллезную кератопатию пациенты с тяжелым анамнезом: дистрофии роговицы (Фукса, задняя полиморфная, наследственная эндотелиальная), иридокорнеальный эндотелиальный синдром, хронический увеит, неоднократные внутриглазные операции, мелкая передняя камера, глаукома, псевдоэксфолиативный синдром, тяжелая контузия или проникающее ранение глаза, системные болезни (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, нарушения мозгового кровообращения, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца), курение.

Роговица теряет 5–20% эндотелиальных клеток во время операции и в течение 1–3 месяцев после, если хрусталик удален методом ультразвуковой факоэмульсификации (ультразвукового дробления хрусталика). Потеря связана с ультразвуковой энергией и турбулентностью жидкости во время операции, которые отслаивают клетки и нарушают их функции. Это не создает проблем, когда клеток много. Но если клеток мало, то есть высокая вероятность, что после замены хрусталика потребуется более сложная операция — полная или частичная пересадка роговицы (сквозная или эндотелиальная кератопластика).

Удалять катаракту или нет?

В клинических рекомендациях по хирургии катаракты малое количество клеток эндотелия не указано, как отдельное противопоказание к операции. Такое состояние роговицы можно отнести к случаям, в которых хирург не ожидает улучшения зрения после операции, а значит не видит смысла оперировать. Исход может казаться очевидным, когда количество клеток эндотелия близко к критическому. Но все равно сложно точно спрогнозировать сколько клеток погибнет во время операции, потому что исход зависит от сочетания многих факторов (хирургический метод, инструменты, сопутствующие болезни, продолжительность операции, мощность ультразвука и воспаления после операции).

Зная о проблемах с роговицей, можно более предметно обсуждать исход операции и альтернативные варианты. Если катаракта незрелая, а острота зрения устраивает пациента, то разумно оставить мутный хрусталик на месте. Условный ориентир для хирургии катаракты — острота зрения 0,5 (пять строк). Некоторые пациенты предпочитают подождать, пока зрение снизится до 0,2–0,3. Дожидаться созревания катаракты точно не стоит — хрусталик станет слишком твердым и его придется долго дробить на высокой мощности ультразвука, а это опасно для роговицы.

Оставлять мутный хрусталик тоже плохая идея — только операция может дать надежду на хорошее зрение, а перезрелая катаракта часто осложняется глаукомой. Лучшая тактика — удалить катаракту, осознавая, что роговица помутнеет и придется пересаживать роговичный эндотелий. Такой подход широко распространен, поскольку хирургия катаракты стала более щадящей, а эндотелиальная кератопластика — более качественной. Если решено оперировать, то хирург выберет оптимальные инструменты и гели для защиты роговицы, сделает разрезы подальше от эндотелия, настроит факоэмульсификатор на низкую мощность, отрегулирует поток жидкости и постарается сократить продолжительность операции.

Можно рассмотреть фемтолазерное сопровождение, когда основную массу хрусталика дробят лазером, а оставшиеся части ультразвуком. Но из противоречивых исследований пока неясно, снижает ли этот метод риск буллезной кератопатии. Авторы кокрановского обзора не нашли доказательств того, что фемтолазерное сопровождение уменьшает потерю клеток.

Затуманенное зрение по утрам у больных дистрофиями роговицы указывает на нарушенную работу эндотелия — слеза не испаряется через веки и впитывается в роговицу. Значит вероятность буллезной кератопатии после операции высока. Такие пациенты должны рассмотреть комбинированную операцию — замену хрусталика вместе с пересадкой роговичного эндотелия.

Что делать если роговица помутнеет?

Буллезная кератопатия начинается с отека внутренних слоев роговицы, затем жидкость отслаивает эпителий и образует мелкие пузыри — буллы. В начале болезнь протекает без симптомов или с легким снижением остроты зрения, плохой различимостью предметов вечером и ночью, бликами и ореолами вокруг ламп. Если роговица продолжает набухать, то отек сильно ухудшает зрение, вызывает дискомфорт и боль из-за разрыва пузырей и растяжения роговичных нервов.

На ранних стадиях буллезной кератопатии  отек снимают гипертоническими растворами (3-5% раствор хлорида натрия или 40% раствор глюкозы), подсушивают роговицу теплым воздухом от фена или кондиционера. Когда появляются пузыри, их прокалывают тонкой иглой, а дефекты ткани закрывают контактными линзами и назначают нестероидные противовоспалительные капли. Если отек снять не удается, то выполняют пересадку роговичного эндотелия, не дожидаясь рубцов. Иначе придется пересаживать роговицу на всю толщину, а такой трансплантат хуже приживается и дает низкое зрение.