Прежде чем приступить к операции по удалению катаракты офтальмологи проводят несколько тестов, чтобы понять в каком состоянии находится зрительная система пациента. Среди тестов осмотр с расширением зрачка и оптическая когерентная томография занимают особое место.
Часто на зрение влияет несколько болезней одновременно. Катаракта может сочетаться с множеством болезней глаз — глаукомой, отслойкой сетчатки, возрастной макулярной дегенерацией, диабетической и гипертонической ретинопатией, тромбозом ретинальных сосудов, атрофией зрительного нерва и другими болезнями сетчатки и зрительного нерва. На ранних стадиях эти болезни ухудшают зрение, но замена хрусталика все еще будет эффективна. Поздние стадии сопровождаются слепотой или слабовидением из-за гибели клеток сетчатки и нервных волокон. Операция в таких случаях противопоказана, потому что замена хрусталика не восстановит сетчатку, а значит не повлияет и на зрение.
Мутный хрусталик обычно затрудняет осмотр глазного дна. Если осматривать сетчатку через узкий зрачок, то можно пропустить серьезную патологию, дать пациенту ложную надежду на отличный результат или хуже того — навредить. Поэтому осмотр перед операцией проводят в условия медикаментозного мидриаза.
Осмотр с расширением зрачка
Мидриаз — состояние глаза, при котором зрачки расширены. Зрачки могут расширяться после травмы, отравления, нарушения нервной регуляции. Но нас интересует медикаментозный мидриаз. В среднем диаметр зрачков 3–5 мм. Во время осмотра под микроскопом в глаз направляют яркий луч света. От этого зрачки сужаются до 1,5–3 мм. Во время медикаментозного мидриаза диаметр зрачков расширяется до 9 мм и не сужается от яркого света. Офтальмологи добиваются расширения зрачков глазными каплями атропина, циклопентолата, тропикамида или фенилэфрина. Несколько капель закапывают пациенту в глаза, ждут 15–30 минут и приглашают на осмотр.
Когда зрачки расширятся, зрение станет размытым, а яркий свет будет раздражать глаза. Об этом нужно помнить водителям, потому что за руль в таком состоянии садиться опасно. Но зато теперь врач может легко рассмотреть весь хрусталик, оценить целостность связок хрусталика, выраженность помутнений, прозрачность стекловидного тела и осмотреть сетчатку.
Состояние хрусталика и его связок важно для хирурга, чтобы оценить возможные осложнения, правильно спланировать ход операции, выбрать нужные инструменты, правильный метод удаления хрусталика и фиксации интраокулярной линзы.
Болезни стекловидного тела тоже повлияет на послеоперационную остроту зрения или качество зрения. Одни (деструкция, отслойка, астероидный гиалоз) проявляются плавающими помутнениями в виде пятен, точек, нитей или паутинок. Такие помутнения обычно не снижают зрение, но очень пугают и раздражают пациентов. Другие (кровоизлияния, рубцы) могут образовывать плотные помутнения, снижающие зрение до светоощущения. В этом случае замена хрусталика не повысит остроту зрения — нужно одновременно удалять стекловидное тело вместе с кровью и рубцами.
После осмотра стекловидного тела осматривают сетчатку. В периферических отделах врачи могут обнаружить разрыв, отслойку или дегенерацию сетчатки, которая может в них превратиться. В центре — признаки диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, глаукомы, атрофии зрительного нерва и других редких, но не менее тяжелых болезней.
Разрывы и опасные периферические дегенерации нужно попытаться обработать лазером за 2 недели до удаления хрусталика, если его прозрачность позволяет это сделать. Если хрусталик слишком мутный и лазерный луч не может через него проникнуть, лазерное лечение проводят на первой неделе после замены хрусталика. Но пациента предупреждают, что во время замены хрусталика или в первые дни после операции может случиться отслойка сетчатки. Тогда потребуется более сложное вмешательство.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, тромбоз вен сетчатки и связанный с ними макулярный отек могут требовать предварительного лечения препаратами anti-VEGF. Макулярный разрыв, отслойка сетчатки, эпиретинальная мембрана и витреомакулярный тракционный синдром требуют более сложной операции — витрэктомии, которую можно сочетать с заменой хрусталика. Но определить показания к витрэктомии или интравитреальному введению препаратов anti-VEGF и оценить эффект во время осмотра почти невозможно, поэтому назначают оптическую когерентную томографию.
Оптическая когерентная томография
ОКТ — метод исследования структуры сетчатки. Она показывает взаимное расположение слоев сетчатки, измеряет их толщину и сравнивает с нормой. На основании снимков подтверждают не только болезни сетчатки, но и патологию зрительного нерва. Метод абсолютно безопасен, не контактирует с глазом и не имеет противопоказаний. Оптические срезы сетчатки формируются подобно ультразвуковому сканированию, только вместо ультразвука для построения изображения используют световые лучи. Томограммы дают возможность детально рассмотреть макулярные разрывы, участки отека, влияние эпиретинальной мембраны на ткань сетчатки, найти новообразованные сосуды и глаукому на ранней стадии. Повторные снимки можно сравнить с предыдущими и оценить динамику болезни или эффект от лечения.
Как бы информативны ни были ОКТ и осмотр глазного дна с расширением зрачка, они не всегда помогают исключить болезни задних отделов глаза. Дело в том, что хрусталик может оказаться слишком мутным даже для этих методов. У пациентов со зрелой и перезрелой катарактой хрусталики почти непроницаемы для лучей света, поэтому часто приходится дополнительно проводить ультразвуковое исследование глазного яблока, зрительного нерва и орбиты. УЗИ не обладает высокой разрешающей способностью и не показывает мелкие изменения вроде отека и атрофии центральной части сетчатки или новообразованных сосудов. Но с его помощью можно увидеть помутнения и отслойку стекловидного тела, отслойку сетчатки и сосудистой оболочки, плотную эпиретинальную мембрану, опухоли глазного яблоки и орбиты.
Для того чтобы составить полное представление о том, как на зрение влияют болезни зрительного нерва, такие как атрофия, глаукома, ишемическая нейропатия, и центральные дистрофии сетчатки пациенту назначают компьютерную периметрию. Этот метод составляет карту чувствительности сетчатки к свету во множестве точек. Если светочувствительность снижена или отсутствует в центральной части сетчатки, то зрение после операции улучшится незначительно или останется прежним. Если центральные отделы хорошо воспринимают свет, то прогноз на восстановление зрения хороший.
В заключение стоит отметить, что ни один метод исследования не может точно предсказать результат лечения катаракты. Предположить исход можно только после комплексного обследования зрительных функции и анатомии всех структур глазного яблока.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.