Термин «пролиферативная витреоретинопатия» был введен в 1983 году для описания процесса рубцевания, который развивается после регматогенной отслойки сетчатки (отслойка на фоне разрыва), вызывает образование плотных мембран, натяжение или сморщивание сетчатки. Пролиферативная витреоретинопатия встречается в 5-10% случаев всех регматогенных отслоек сетчатки и в 75% случаев вызывает повторную отслойку после операции.
Содержание
Причины
При разрыве сетчатки в полость глаза выходят клетки пигментного эпителия, которые в норме располагаются под сетчаткой. Измененное положение клеток заставляет их иначе взаимодействовать с окружающими тканями — в ответ на непривычные сигналы пигментный эпителий начинает вырабатывать фиброзную (рубцовую) ткань. Рубцовая ткань постепенно разрастается, накапливается на поверхности сетчатки, образует плотные мембраны и тяжи, которые стягивают сетчатку и отслаивают ее от стенок глазного яблока.
Кроме разрывов сетчатки есть факторы риска, которые увеличивают вероятность разрастания фиброзной ткани:
- регматогенная отслойка сетчатки давностью более трех месяцев,
- тяжелое внутриглазное воспаление,
- отслойка хориоидеи,
- множественные операции на сетчатке,
- афакия (отсутствие хрусталика)
- кровоизлияние в полость глаза,
- гигантский разрыв сетчатки,
- курение.
Симптомы
Пролиферативная витреоретинопатия развивается через несколько месяцев после отслойки сетчатки. Если отслойка осталась незамеченной или пациент не обращался за помощью сразу после появления симптомов, то он приходит к врачу с жалобами на недостаточное зрение, которое ухудшалось постепенно и безболезненно. При сборе анамнеза выясняется, что за 2-3 месяца до ухудшения зрения пациенты замечали вспышки и множество плавающих мушек. Часто удается установить связь разрыва сетчатки с предшествующей тупой травмой глаза, ударом по голове, прыжками или падениями. Во время осмотра глазного дна врач обнаруживает отслоенную сетчатку и рубцовые мембраны на ней.
Пациенты, которым хирургическое лечение было проведено вскоре после отслойки, сразу после операции замечают улучшение зрения. Но через 1-2 месяца они могут вернуться с ухудшением. Во время осмотра врач обнаружит повторно отслоенную сетчатку и рубцовые изменения.
У обеих групп пациентов рубцовые мембраны в основном образуются в нижней части сетчатки и часто сочетаются с помутнением и пигментацией в стекловидном теле. Рубцовые мембраны могут появиться на поверхности сетчатки образуя звездчатые складки, и под сетчаткой, принимая вид бельевых веревок. Поверхностные мембраны сокращаются и сморщивают сетчатку, а субретинальные — приподнимают ее.
Диагностика
Ультразвуковое исследование глаза проводят, чтобы составить целостную картину заболевания и исключить опухоли или инородные тела. Во время исследования можно оценить давность рубцового процесса по конфигурации отслойки и поведению сетчатки при движении глаз. Свежие отслойки с начальными стадиями пролиферативного процесса еще не фиксированы рубцами, поэтому колеблются, когда пациент поворачивает глаза. Постепенно сетчатка обрастает рубцовой тканью и в поздних стадиях теряет подвижность.
Оптическую когерентную томографию назначают при подозрении на отек или отслойку центральной части сетчатки.
Дифференциальная диагностика
При обследовании пролиферативную витреоретинопатию дифференцируют с другими состояниями, приводящими к рубцеванию сетчатки и стекловидного тела:
- пролиферативная диабетическая и другие ишемические ретинопатии,
- ретинопатия недоношенных,
- отслойка сетчатки после проникающего ранения глазного яблока,
- отслойка сетчатки после внутриглазного инородного тела.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение пролиферативной витреоретинопатии не разработано. Для профилактики и лечения испытаны кортикостероиды, 5-фторурацил, винкристин, цисплатин, адриамицин, митомицин, anti-VEGF, таксол, колхицин, глюкозамин, алкилфосфохолин, N-ацетилцистеин, ресвератрол, куркумин, гиперицин, гербимицин. Ни один из этих препаратов не показал эффекта в клинических исследованиях.
Ученые ожидают, что ретиноевая кислота и метотрексат могут оказаться эффективны для профилактики образования рубцов после хирургии отслоек сетчатки, но этим препаратам еще предстоит проявить себя в клинических испытаниях.
Хирургическое лечение
Хирургическое удаление рубцовых мембран и тяжей остается единственным методом лечения пролиферативной витреоретинопатии. Во время операции сетчатку освобождают от фиброзной ткани, расправляют и прикрепляют к стенкам глазного яблока лазером, силиконовым маслом, перфторуглеродной жидкостью, воздухом или перфторпропаном.
Осложнения
Даже после успешной операции возможны осложнения, которые могут вызвать необратимую потерю зрения:
- повышенное внутриглазное давление и глаукома,
- внутриглазное воспаление,
- кровоизлияние под сетчатку и в стекловидное тело,
- попадание перфторуглеродной жидкости под сетчатку,
- выход силиконового масло в переднюю камеру и повреждение роговицы,
- эрозия роговицы,
- рецидив отслойки сетчатки.
Некоторые рецидивы отслоек сетчатки можно вылечить лазерной коагуляцией сетчатки и дополнительной инъекцией перфторпропана, но большинство требует дополнительной операции. Глаукома, которая не поддается медикаментозному лечению, кровоизлияние и воспаление тоже могут потребовать хирургического лечения, а тяжелое помутнение роговицы — трансплантации.
Прогноз
Успешное удаление рубцов и прикрепление сетчатки дает хороший анатомический результат, но не всегда восстанавливает функции глаза. Зрительные результаты 40-80% операций остаются неудовлетворительными — пациенты получают остроту зрения не выше 0,1. Это связано с сохранением патологий, которые нельзя устранить хирургически — макулярный отек, макулярная складка, субретинальная мембрана, атрофия зрительного нерва, атрофия сетчатки и т. д.