Сахарный диабет — важная проблема здравоохранения. Он вызывает серьезные изменения в почках, сердце, нервной системе и глазах. Осложнения диабета возникают в любом возрасте, если человек не получает адекватного лечения. Глазные осложнения прогрессируют быстро и часто приводят к слепоте. В этой статье мы поговорим о самых опасных из них — о диабетических повреждениях сетчатки.
Содержание
Тромбозы вен и артерий сетчатки
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия поражает мелкие сосуды сетчатки и ослабляет их стенки. Через ослабленные стенки в сетчатку выходит жидкость, кровяные клетки, белки и липиды. Кровоизлияния и отложения липидов сначала мелкие похожие на редкие точки и пятна — это непролиферативная ретинопатия. На этой стадии контроль сахара, холестерина, артериального давления и массы тела помогают обратить изменения вспять.
Следующая стадия — препролиферативная: кровоизлияния постепенно занимают почти все глазное дно, отеки усиливаются, сосуды сетчатки расширяются и резко изгибаются. Если изменения нарастают, то к лечению добавляют лазерную коагуляцию сетчатки, чтобы предупредить переход в следующую стадию.
Сосуды могут закупориваться. От недостаточного кровообращения и плохого усвоения глюкозы клетки сетчатки голодают, в них накапливаются продукты жизнедеятельности. Это стимулирует рост новых сосудов, которые компенсируют недостаток кровоснабжения. Сосуды растут по поверхности сетчатки, под сетчаткой, в толще сетчатки и прорастают в стекловидное тело — ретинопатия переходит в пролиферативную стадию. Стенки новых сосудов еще более слабые — они легко разрываются во время травм и гипертонических кризов, приводя к массивным кровоизлияниям в сетчатку или в стекловидное тело. Не дожидаясь осложнений, офтальмологи назначают уколы anti-VEGF или панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки, чтобы заглушить рост патологических сосудов.
Диабетический макулярный отек
Диабетический макулярный отек — это накопление жидкости между клетками центра сетчатки (макулярной области). Сетчатка отекает у больных, плохо контролирующих концентрацию глюкозы в крови. Состояние макулы определяет как четко видит глаз, поэтому даже мелкое повреждение этой области сильно влияет на зрение. Острота зрения резко падает, появляются двоение, туман и искривление предметов. Симптомы лучше заметны во время чтения — пациенты отмечают, что буквы и линии кажутся неразборчивыми и кривыми из-за полупрозрачного маслянистого пятна перед глазом.
Тяжесть и вероятность появления макулярных отеков напрямую связана с тяжестью диабетической ретинопатии. Отеки появляются на любой стадии, но на непролиферативной стадии они маленькие и хорошо отвечают на лечение. На препролиферативной и пролиферативной стадиях отеки появляются чаще, дольше лечатся и чаще рецидивируют. В легких случаях отек проходит спонтанно и больше не появляется, но риск рецидива присутствует всегда. Хронические отеки уменьшаются после лечения и снова усиливаются через несколько месяцев.
Большинство макулярных отеков сами не рассасываются, снижая зрение на 3 строки и больше, если их не лечить. Лучший способ лечения — уколы anti-VEGF в глазное яблоко. Начинают с серии в 3–4 укола, каждый укол делают через 4 недели. Другие методы — введение имплантов со стероидами или лазерная коагуляция сетчатки.
Тромбозы вен и артерий сетчатки
Сахарный диабет существенно повышает вероятность закупорки сосудов сетчатки. Тяжесть болезни зависит от диаметра закупоренного сосуда. Самые крупные сосуды — центральная вена и центральная артерия сетчатки. У больных сахарным диабетом центральная вена сетчатки тромбируется в среднем в 1,98 раз чаще, чем у людей того же возраста без диабета. Центральная вена делится на 4 ветви. Каждая ветвь отводит кровь от своей области сетчатки. Вероятность закупорки ветвей выше у больных диабетом в среднем в 1,22 раза.
Когда одна из венозных ветвей закупоривается, кровь не оттекает из этой области, накапливается и пропитывает сетчатку. Тромбозы ветвей центральной вены меньше влияют на зрение и имеют лучший прогноз, чем тромбоз центральной вены. В последнем случае кровью пропитывается вся сетчатка, а зрение падает настолько сильно, что пациенты могут только считать пальцы перед глазами.
Лечение назначают исходя из площади повреждения и жизнеспособности сетчатки. Стараются начинать с уколов anti-VEGF или вводить импланты со стероидами. Если повреждение настолько сильное, что уколы не помогают, то выполняют лазерную коагуляцию для профилактики новых кровоизлияний и глаукомы.
Исход закупорки артерий тоже зависит от калибра сосуда. Тромбоз центральной артерии приводит к мгновенной слепоте, тромбоз ветвей частично снижает зрение. Артериальные тромбозы у больных диабетом случаются в среднем в 2,11 раз чаще, чем у людей без диабета. По закупоренным сосудам кровь не доходит до сетчатки и клетки постепенно отмирают. Восстановить зрение можно в 1–10 % случаев в первые 6 часов тромбоза. Для этого пытаются снизить глазное давление: закапывают глазные капли, дают мочегонное (ацетазоламид) и расширяющее сосуды (изосорбида динитрат), делают массаж глазного яблока или прокалывают роговицу, чтобы выпустить немного жидкости.
Кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело
Мелкие кровоизлияния в сетчатку происходят постоянно с самого начала диабетической ретинопатии. На ранних стадиях они рассасываются и появляются вновь. На последних стадиях массивные кровоизлияния происходят под сетчатку, между сетчаткой и стекловидным телом или в стекловидное тело.
Клетки крови задерживают световые лучи, поэтому зрение резко падает, когда кровь появляется перед сетчаткой. Она накапливается между оболочкой стекловидного тела и сетчаткой в виде капли. Если капля маленькая, то она рассасывается за 2–4 недели. Когда крови много, оболочку стекловидного тела разрезают лазером и выпускают кровь в стекловидное тело. Там она оседает и рассасывается.
У пожилых пациентов оболочка стекловидного тела отслоена и разорвана, поэтому кровь сразу попадает в стекловидное тело и смешивается с ним. Такие кровоизлияния часто бывают настолько массивными, что сами не рассасываются — приходится удалять кровь вместе со стекловидным телом.
Отслойка сетчатки
Нелеченая пролиферативная ретинопатия и кровоизлияния приводят к отслойкам сетчатки. Патологические сосуды не только легко кровоточат, но и быстро обрастают рубцовой тканью. Кровь, оставшаяся в стекловидном теле, тоже превращается в рубцовые тяжи. Рубцы плотно спаиваются с сетчаткой, но, пока они молодые и эластичные, никак на нее не действуют. Через некоторое время рубцы уплотняются и укорачиваются, а за ними двигается сетчатка. Сетчатка сморщивается и отслаивается от стенок глазного яблока. Такая отслойка называется тракционной. Ее лечат хирургически — удаляют рубцы и возвращают сетчатку на прежнее место.
Заключение
Мы разобрали, как сахарный диабет влияет на сетчатку и какие осложнения он вызывает. Большая часть повреждений связана с ростом патологических сосудов — пролиферативной диабетический ретинопатией. Не зря офтальмологи всего мира считают ее главным осложнением и всеми силами стараются предупредить. Следите за уровнем сахара в крови, артериальным давлением, холестерином и посещайте офтальмолога 1–2 раза в год, чтобы сохранить зрение.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.