Шлифовка роговицы

Эразм Дарвин, дед Чарльза Дарвина, первым предложил срезать скальпелем мутную часть роговицы и дожидаться её заживления, чтобы лечить рубцы. Офтальмологи подхватили эту идею и развили её, постепенно внедряя в лечение и диагностику поверхностных дистрофий, дегенераций и воспалений роговицы. Сейчас офтальмологи располагают несколькими способами шлифовки роговицы.

Зачем шлифуют роговицу?

Шлифовка роговицы нужна для диагностики и лечения. У пациентов с кератитом в роговичных клетках ищут возбудителя инфекции и проводят пробу на чувствительность к антибиотикам. Подозрения на злокачественное новообразование подтверждают или опровергают, проводя цитологическое исследование эпителия. Лечебную шлифовку проводят, чтобы выровнять поверхность роговицы, удалить слабый поврежденный эпителий, отложения, помутнения и инородные тела. Вот список показаний для лечебной кератэктомии:

• дистрофии и дегенерации роговицы (дистрофия передней базальной мембраны, кальцинированная кератопатия, дистрофия Рейса-Баклера, лентовидная кератопатия, поверхностная ювенильная зернистая дистрофия, вторичная студенистая кератопатия, узелковая дегенерация Зальцмана, краевой кератит Фукса, задняя полиморфная дистрофия, буллезная кератопатия),
• рубцы, воспалительные инфильтраты, инфекционная кристаллическая кератопатия,
• помутнение роговицы после PRK, врастание эпителия после LASIK,
• иссечение птеригиума, удаление инородного тела,
• рецидивирующая эрозия, нейротрофический эпителиальный дефект,
• плоскоклеточный рак.

Как выполняют шлифовку роговицы?

Роговица состоит из 5 слоёв:

• эпителий — поверхностный слой толщиной 40–50 мкм, защищающий роговицу от микробов и токсинов; он очень быстро растет и восстанавливается после повреждений;
• боуменова мембрана — основа для эпителия и источник его питания; толщина 15 мкм;
• строма — самая толстая часть (450–600 мкм), которая поддерживает форму роговицы;
• десцеметова мембрана — слой толщиной 5–10 мкм; отделяет строму от эндотелия и преграждает путь инфекции;
• эндотелий — один слой клеток не толще 10 мкм, отвечающий за обмен веществ между стромой и внутриглазной жидкостью.

Способы шлифовки отличаются глубиной удаления ткани: в одних случаях хирурги удаляют только эпителий, в других — эпителий и боуменову мембрану, в третьих — захватывают внешнюю часть стромы. Глубину выбирают так, чтобы полностью удалить повреждённый участок, снизить риск рецидивов и при этом экономно расходовать ткань роговицы. От этого зависит и метод операции:

• дебридмент эпителия — хирургическое удаление эпителия без полировки базальной мембраны;
• дебридмент базального эпителия — удаление эпителия и полировка базальной мембраны эпителия лезвием, губкой или алмазным бором (большинство хирургов предпочитают полировку алмазным бором);
• спиртовая деламинация — удаление эпителия 20% этиловым спиртом; базальную мембрану могут оставить нетронутой или отполировать любым доступным способом — выбор зависит от цели операции;
• фототерапевтическая кератэктомия — удаление эпителия, базальной мембраны и части стромы эксимерным лазером; её выполняют, когда другие методы неэффективны или когда кератэктомию нужно совместить с коррекцией зрения и удалением глубоких рубцов.

Фототерапевтическая кератэктомия позволяет точно рассчитать глубину и площадь удаляемых тканей и в результате получить более высокое зрение и прочное соединение эпителия, чем после других методов. Но несмотря на удобство лазерной кератэктомии, обычный дебридмент остается востребованным методом. Простота выполнения, низкая цена и хорошие результаты делают его удобным для лечения легких случаев.

Исследования показали, что простой дебридмент эффективен для лечения рецидивирующей эрозии в 76–100% случаев, а дебридмент базальной мембраны — в 85–100%. Шлифовка улучшает остроту зрения и уменьшает астигматизм у 78–100% пациентов с узелковой дегенерацией Зальцмана. Лентовидная кератопатия излечивается у 72–100% пациентов. Другие дистрофии, рубцы, помутнения и буллезную кератопатию тоже лечат с вероятностью успеха 75–100%. Результаты фототерапевтической кератэктомии сопоставимы: рецидивирующая эрозия — 46–100%, дегенерация Зальцмана — 86–100%, лентовидная кератопатия — 40–100%.

Перед операцией хирург выбирает анестезию совместно с пациентом, учитывая отношение к процедуре, уровень сотрудничества, эмоциональное состояние и чувствительность к боли. Большинству пациентов достаточно местного обезболивания глазными каплями, иногда выполняют пери- или ретробульбарную анестезию — делают укол анестетика в жировую клетчатку за глазом.

Поверхностные или маленькие повреждения роговицы можно отшлифовать, выполнив дебридмент эпителия за щелевой лампой, если пациенту это будет удобно. Глубокие и обширные повреждения требуют большой осторожности и точности движений, поэтому их оперируют под микроскопом в операционной. Перед операцией глаз обрабатывают повидон-йодом и вставляют расширитель для век. Затем поверхностные слои роговицы очищают стерильной губкой или лезвием. Некоторые хирурги отслаивают эпителий 20% раствором этилового спирта, а потом рыхлый эпителий соскабливают лезвием или губкой. Боуменову мембрану шлифуют алмазным бором. Ручная или автоматизированная полировка алмазным бором помогает устранить стойкие повреждения.

Хирург может применить дополнительные средства. Например, роговицу пациентов с лентовидной кератопатией обрабатывают этилендиаминтетрауксусной кислотой, чтобы растворить кальцинированные отложения. А обработка митомицином C предотвращает рецидив узелковой дегенерации Зальцмана и снижает частоту послеоперационных помутнений роговицы.

После операции на глаз надевают лечебную контактную линзу и назначают глазные капли с искусственной слезой и антибиотиками. Иногда добавляют капли с кортикостероидами или нестероидные противовоспалительные препараты, чтобы подавить воспаление и облегчить боль. Через неделю пациентов осматривают, убеждаются в полном заживлении эпителия и отменяют антибиотики. Дозу стероидов снижают постепенно.

Какие бывают осложнения?

В литературе не описаны случаи осложнений во время операции. После операции несколько дней может сохраняться дискомфорт, поэтому у пациентов с болезнями век и синдромом сухого глаза операцию стоит отложить, пока не восстановится нормальное увлажнение глазной поверхности.

Самое частое осложнение — помутнение роговицы. Их провоцируют до 35% случаев простого дебридмента и до 26% дебридмента базального эпителия. Помутнения не угрожают зрению и проходят через несколько недель.

Исследования сообщают о рецидивах и единичных случаях активизации герпетического кератита. Есть несколько методов уменьшения рецидивов. Например, обработка роговицы этилендиаминтетрауксусной кислотой или митомицином C в лечении дегенерации Зальцмана, полировка базальной мембраны алмазным бором. Но пациенты все же должны быть готовы к повторной операции.