Альтернирующее косоглазие, также известное как перемежающееся косоглазие — одна из самых распространенных глазных болезней. Оно проявляется попеременным отклонением то одного, то другого глаза. Почему она возникает, чем опасно и как лечиться обсудим в этой статье.
Содержание
Виды косоглазия
Глаза могут косить внутрь или наружу. Когда глаза косят к носу, говорят об альтернирующем сходящемся косоглазии, когда глаза косят наружу — о расходящемся. Эти две большие группы включают несколько подвидов: сходящееся непостоянное альтернирующее, сходящееся постоянное альтернирующее с алфавитными паттернами A, V, X или Y; расходящееся непостоянное альтернирующее, расходящееся постоянное альтернирующее с алфавитными паттернами A или V.
Причины
Альтернирующее косоглазие развивается по тем же причинам, что и другие виды содружественного косоглазия — из-за низкой остроты зрения и слабости глазодвигательных мышц. Главные болезни, вызывающие косоглазие у детей: нарушения рефракции (высокая близорукость, дальнозоркость и/или астигматизм), врожденная катаракта, врожденная глаукома, ретинопатия недоношенных, наследственные дистрофии сетчатки, аниридия, аномалии строения зрительного нерва, недостаточность конвергенции или дивергенции. У взрослых косоглазие обычно возникает из-за нарушений рефракции, конвергенции и дивергенции, реже из-за возрастной катаракты, глаукомы или дистрофии сетчатки.
Механизм косоглазия заключается в подавлении изображения, поступающего от глаза в мозг. Головной мозг формирует объемные образы окружающих нас предметов из двух изображений — от правого и от левого глаза. Мозгу нужны четкие одинаковые изображения, чтобы объединить их. Если картинки размытые или из-за слабости мышц глаза не могут долго смотреть одновременно в одну точку, то мозг блокирует одно изображение, чтобы оно «не мешало». Если острота зрения глаз разная, то мозг «отключает» хуже видящий глаз. Но если зрение одинаковое, то глаза отключаются по очереди. Зрение переключается с одного глаза на другой случайно или после прикрывания глаза. Но один глаз всегда будет доминировать и чаще смотреть прямо. Некоторые пациенты способны на несколько секунд осознанно менять доминантный глаз или смотреть двумя глазами.
Симптомы
Симптомы косоглазия очевидны даже для непрофессионала — это периодическое отклонение то правого, то левого глаза. Родители замечают его у детей и приводят их на осмотр к офтальмологу. Часто родители рассказывают в какие моменты и с какой частотой замечают косоглазие, какой глаз косит чаще, когда ребенок разглядывает ближние предметы, а какой — во время взгляда вдаль. Одни дети не замечают, что глаз отклоняется (обычно это дошкольники и ученики младших классов), дети постарше замечают и говорят родителям о своей проблеме. Но все же чаще косоглазие очевиднее для окружающих, чем для пациента.
Диагностика
Во время осмотра пациентов с косоглазием врачи-офтальмологи оценивают движения глаз, проверяют остроту зрения, субъективную рефракцию, рефракцию в состоянии циклоплегии и осматривают глаза в поиске болезней хрусталика и глазного дна.
Альтернирующее косоглазие отличается от других видов поведением глаз во время теста с прикрыванием. Его выполняют без очков и в очках, чтобы понять, как очки помогают справиться с косоглазием. У пациентов с постоянным альтернирующим косоглазием один глаз постоянно отклонен. Если прикрыть глаз, смотрящий прямо, а потом открыть его, то глаза поменяются ролями — глаз, который был отклонен в начале, встанет прямо, а тот, что смотрел прямо — отклонится. Перед обследованием оба глаза могут смотреть прямо, но после теста с прикрыванием начинают отклоняться.
Пытаются определить, способен ли пациент видеть одновременно двумя глазами. Для этого проводят 4-точечный тест: пациенту надевают очки с красной и зеленой линзами и просят сосчитать количество фигур на экране. В норме пациенты видят 4 фигуры. Если фигур меньше, то один глаз отключен. Если фигур 5, то смотрят оба глаза, но в обычной жизни один все равно будет отключаться.
На синоптофоре измеряют угол косоглазия и способность глазодвигательных мышц справляться с отклонением глаз.
Циклоплегическая рефракция нужна для правильного подбора очков. Ее проверяют авторефрактометром или ретиноскопом после расширения зрачков каплями циклопентолата, атропина или тропикамида.
Прогноз
Нелеченное альтернирующее косоглазие может годами оставаться неизменным, но обычно один глаз становится доминантным и берет на себя зрительную функцию. Ведомый глаз отклоняется чаще, чем доминантный, реже участвует в зрении, и в итоге косоглазие переходит в постоянное неальтернирующее. Особенно быстро это происходит у детей дошкольного возраста.
Лечение помогает выработать бинокулярное зрение, укрепить глазодвигательные мышцы и избавиться от косоглазия. Косоглазие и амблиопия хорошо поддаются лечению в дошкольном возрасте. У школьников эффект нехирургических методов слабый, поэтому чем раньше начато лечение, тем больше шансов повысить остроту зрения и восстановить объемное зрение.
Осложнения
Нелеченное альтернирующее косоглазие переходит в постоянную неальтернирующую форму и вызывает амблиопию. Амблиопия или «ленивый глаз» — это состояние, при котором глаз не способен на высокое зрение даже с правильно подобранными очками или контактными линзами.
Лечение
Лечат альтернирующее косоглазие оптимальной коррекцией зрения, окклюзией, зрительными тренировками и хирургией глазодвигательных мышц.
Начинают с коррекции зрения. Назначают только оптические средства — очки или контактные линзы для постоянного ношения. Рецепт подбирают так, чтобы оба глаза видели максимально четко и реже отклонялись. Даже если нарушение рефракции слабое и пациент хорошо видит, точная коррекция облегчит работу глазных мышц и поможет бороться с косоглазием.
Окклюзию (заклеивание глаза) назначают пациентам с амблиопией, чтобы попытаться восстановить зрение до высоких значений. Глаза пациентов с альтернирующим косоглазием обычно видят одинаково, поэтому окклюзию сразу не назначают. Сначала ждут эффект от оптической коррекции 3–6 месяцев и переходят к поочередной окклюзии, если коррекции оказалось недостаточно. Один день на 6–12 часов заклеивают правый глаз, другой день — левый. Так продолжают еще 3–6 месяцев.
Когда острота зрения обоих глаз достигнет 0,6, начинают упражнения на укрепления глазодвигательных мышц, развитие бинокулярного и стереозрения. Упражнения выполняют на синоптофоре, в компьютерных программах или с анаглифными карточками. Суть упражнений — научиться видеть объемные фигуры двумя глазами и удерживать объемное зрение как можно дольше.
К хирургическому укреплению мышц прибегают, если другие методы не справились с косоглазием. Объемное зрение очень важно для многих профессий и безопасности, поэтому нельзя затягивать с операцией, когда стало очевидно, что упражнения не дают результата.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.