Сахарный диабет часто вызывает проблемы с глазами, которые серьезно снижают зрение. Лазерное лечение редко восстанавливает уже потерянное зрение, а некоторые пациенты теряет зрение, даже если лечение начато вовремя. Но лазер все равно остается самым эффективным методом профилактики слепоты от диабетических осложнений. В этой статье мы поговорим о том, когда его назначают и как проходит лечение в клинике «Нью Вижн».
Содержание
Показания
Лазерное лечение назначают при двух осложнениях сахарного диабета: диабетическом макулярном отеке и пролиферативной диабетической ретинопатии.
Диабетический макулярный отек
Сахарный диабет повреждает стенки мелких кровеносных сосудов сетчатки — их стенки становятся ломкими и чересчур проницаемыми для жидкости. Если уровень глюкозы в крови долго остается высоким, то жидкая часть крови выходит из капилляров, расположенных в центре сетчатки — макуле. Жидкость пропитывает ткань сетчатки, расслаивает ее и накапливается, образуя полости — кисты. Слои сетчатки, оказавшиеся по разные стороны кист, теряют контакт и не перестают обмениваться зрительными сигналами. Макула отвечает за четкое зрение. Это самое чувствительное место глазного дна, поэтому даже микроскопический отек проявляется искажениями прямых линий, двоением и туманом в больном глазу.
Диаметр макулы — около 5 мм, а высокое зрение обеспечивает 1 мм в самом ее центре. Отеки появляются в любом месте сетчатки, но критически важен только центральный 1 мм. Чем ближе к центру расположен отек, тем больше страдает зрение, опаснее применять лазер, а чаша весов сильнее склоняется к введению препаратов anti-VEGF.
Прежде чем посоветовать лечение, офтальмологи назначают оптическую когерентную томографию сетчатки. На снимках хорошо виден отечный участок, можно измерить его высоту и протяженность по глазному дну. Отек, который не затрагивает центральный 1 мм, называют нецентральным. Его лечат одним из двух видов лазерной коагуляции сетчатки: фокальной и сетчатой. Если отек центральный (распространился на самый центр макулы), но зрение лучше 0,67 — 7 или больше строк по таблице для проверки зрения, то лазерное лечение считают все еще возможным. Центральный отек, снижающий зрение до 6 строк и меньше, лазером не лечат — вводят препараты anti-VEGF 4 раза с интервалом 4 недели.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия
Из-за плохого контроля уровня глюкозы в крови мелкие сосуды сетчатки закупориваются, клеткам сетчатки нехватает питания и они сообщают об этом сигнальными молекулами. Капилляры реагируют на них быстрым ростом новых веточек. Новые сосуды улучшают питание, но лопаются во время скачков артериального давления, подъема тяжестей и ударов по глазу. Кровь заполняет полость глаза и резко снижает зрение. Даже если сосуды остаются целыми, вокруг них быстро вырастает рубцовая ткань. Рубцы сморщивают и отслаивают сетчатку, постепенно приводя к слепоте. Поэтому диабетическую ретинопатию начинают лечить лазером, как только на глазном дне появляются аномальные капилляры. Операция называется панретинальной лазерной коагуляцией сетчатки.
Противопоказания
Противопоказаний для лазерного лечения диабета глаз не так уж много. В первую очередь перед операцией врачи исключают острые воспаления и обострения хронических воспалений глаз (увеитов, иритов, иридоциклитов). Если глаза воспалены, операцию переносят до выздоровления.
Тяжелые помутнения роговицы, хрусталика или стекловидного тела не пропускают лазерный луч или сильно снижают его энергию, поэтому сначала придется устранить помутнения.
Лазерные ожоги провоцируют резкий подъем внутриглазного давления, поэтому пациентов с плохим контролем глаукомы не допускают к операции.
Эпилепсию и нарушения сердечного ритма не относят к противопоказаниям, но больные должны отрегулировать прием лекарств перед операцией. Надавливания инструментами на глаз иногда замедляют сердцебиение, а яркие вспышки лазера провоцируют приступы эпилепсии.
Осложнения и побочные эффекты
Во время лечения макулярного отека хирурги наносят ожоги по одному или малыми группами импульсов только на область отека. После таких операций осложнения минимальны: пациентов беспокоят измененное восприятие цвета и небольшие «слепые пятна» в местах отеков. Крайне редко появляются кровоизлияния и рубцы или ожоги оказываются настолько большими, что вызывают необратимую потерю центрального зрения.
Во время панретинальной фотокоагуляции ожогами покрывают всю периферическую часть сетчатки. Свободной от ожогов остается только макула. Поэтому последствия этой операции более тяжелые. Все пациенты плохо видят вечером и ночью, слабо различают цвета и теряют периферическое зрение. У 20 % больных боковое зрение становится настолько слабым, что они не могут управлять транспортом. Могут появиться макулярный отек и светобоязнь. Необратимая потеря центрального зрения маловероятна, но все же нельзя полностью исключить случайный ожог центра макулы.
Ход операции
Перед операциями больным расширяют зрачки — несколько раз закапывают глазные капли тропикамида или циклопентолата. Через 20–30 минут зрачки расширяются и пациентов приглашают в лазерную операционную палату. Там несколько раз закапывают обезболивающие капли — лидокаин, инокаин или оксибупрокаин.
Операция проходит в положении сидя. Пациенты и хирурги устраиваются за лазерной установкой, похожей на микроскоп, за которым офтальмологи осматривают глаза на консультациях. Врачи устанавливают на глаза пациентов хирургическую линзу — она нужна, чтобы задавать лазерному лучу нужное направление.
Фокальная и решетчатая коагуляция требуют всего нескольких импульсов, поэтому операция заканчивается через 5–10 минут. Во время панретинальной коагуляции хирурги должны обработать большую часть сетчатки. Количество импульсов подбирают по состоянию сетчатки и реакции пациента на ожоги — слишком много ожогов могут причинять боль, повышать глазное давление и вызывать воспаление, поэтому операцию делят на 2–3 этапа с интервалами 2–4 недели.
Восстановление и наблюдение после операции
После операции пациентам назначают противовоспалительные глазные капли на 2 недели. Через 2–4 недели проверяют остроту зрения, осматривают сетчатку, делают томографию и сравнивают с предыдущими снимками. Если результат положительный, но еще есть потенциал для улучшения, врач может порекомендовать повторную операцию или введение препаратов anti-VEGF. После лечения снимки делают еще несколько раз, чтобы понять, насколько стабилен результат, нужно ли повторить лечение или переключиться на другие методы.
Заключение
Больные пролиферативной диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком могут улучшить зрение и избежать слепоты, пройдя лазерное лечение. Лазерная фотокоагуляция сетчатки связана с серьезными побочными эффектами и осложнениями, но остается наиболее эффективным средством профилактики слепоты. Запишитесь на консультацию и узнайте нужно ли вашей сетчатке лазерное лечение.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.