Блог о зрении

Помутневший хрусталик невозможно вновь сделать прозрачным. Единственный способ улучшить зрение при катаракте — удалить  хрусталик и установить на его место искусственный. Операции по замене хрусталиков выполняют катарактальные хирурги. Это врачи-офтальмологи, прошедшие многочасовое обучение современным методам удаления катаракты.

Обучение происходит в симуляционных классах или центрах и без успешного освоения программы курсантов не допускают к операциям на пациентах. После теоретической подготовки будущие катарактальные хирурги приступают к работе со сложной аппаратурой и оттачивают хирургические навыки в учебной операционной на симуляторах. Параллельно они ассистируют опытным врачам: обследуют пациентов перед операциями, планируют подходящий способ вмешательства, рассчитывают преломляющую силу искусственных хрусталиков, знакомятся с реальной хирургией, наблюдая за работой наставника и оценивают послеоперационный результат. Только когда все этапы операции и тактика послеоперационного наблюдения пациентов прочно усвоятся, а движения рук будут доведены до автоматизма, курсанты начинают выполнять настоящие операции под руководством опытных наставников, внимательно следящих за каждым движением своих учеников.

Какие операции выполняет катарактальный хирург?

После обучения катарактальные хирурги оперируют детей и взрослых с врожденными, старческими, травматическими, стероидными, осложненными (возникшими на фоне сахарного диабета, глаукомы, глазных воспалений) катарактами.

Кроме удаления катаракты, выполняют замену прозрачных хрусталиков или установку дополнительных (факичных) внутриглазных линз с целью коррекции близорукости, дальнозоркости или астигматизма.

Существует несколько способов удаления помутневших хрусталиков.

Интракапсулярная экстракция катаракты — удаление хрусталика целиком вместе с капсулой. Это травматичная операция. Она требует большого разреза, наложения швов, их последующего снятия и часто дает осложнения. Поэтому в современной хирургии эту технику стараются использовать крайне редко.

Экстракапсулярная экстракция катаракты — метод удаления катаракты с сохранением капсулы хрусталика. Для этого хрусталик дробят инструментами вручную, с помощью ультразвука или лазера. Ультразвуковая и лазерная факоэмульсификации — современные малотравматичные методы, которые дают в разы меньше осложнений и лучшую остроту зрения, чем механическое дробление хрусталика. А разрезы шириной до 2 мм не требуют наложения швов. При равной безопасности и зрительных результатах ультразвуковая факоэмульсификация дешевле, чем лазерная, поэтому чаще используют именно ультразвук.

Кому показана операция?

Замена хрусталика при врожденной катаракте показана детям в первые 6 месяцев после рождения, если помутнения сильно выражены. Если помутнения незначительные, операцию можно отложить до 6 лет.

Катаракту у взрослых следует удалять, когда она ухудшает зрение настолько, что это снижает качество жизни и мешает работе. Другой условный критерий — снижение остроты зрения до 0,5 (до пяти строк). Абсолютные показания к замене хрусталика — повышение глазного давления и заболевания сетчатки, которые невозможно отслеживать и лечить через мутный хрусталик (например, диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки, возрастная макулярная дегенерация).

Как проходит операция?

За исключением единичных случаев с высоким риском осложнений, катаракты оперируют в амбулаторных условиях под местной анестезией. Процедура длится 15-30 минут. На следующий день проводят контрольный осмотр, назначают глазные капли для профилактики осложнений и приглашают пациента на следующий контрольный осмотр через 1 месяц.

Осложнения после удаления катаракты

Применение современных технологий позволило резко снизить общую частоту осложнений до 1-2%. Несмотря на все меры предосторожности во время операции или в послеоперационном периоде возможны синдром сухого глаза, блики от искусственного хрусталика, отклонения от запланированного зрения, кровотечения, разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, отек роговицы, отек сетчатки, внутриглазное воспаление.

Витреоретинальный хирург — это врач-офтальмолог, который выполняет сложнейшие операции на сетчатке глаза.

Во время операций врачи работают мелкими инструментами с тончайшими тканями глубоко внутри глаза. Для этого им нужно знать анатомию глаза на микроскопическом уровне и уверенно выполнять точные мелкие движения кистями и пальцами рук. Поэтому все витреоретинальные хирурги проходят подготовку на курсах повышения квалификации.

Как становятся витреоретинальными хирургами?

На курсах врачи-офтальмологи начинают с теоретической части, где подробно разбирают самые передовые возможности витреоретинальной хирургии в лечении глазных болезней. Врачи слушают лекции опытных хирургов, смотрят трансляции операций, решают ситуационные задачи, обсуждают сложные случаи, дискутирую. Все это помогает перенять опыт лучших хирургов, освоить правильную последовательность действий и избавить своих пациентов от тяжелых осложнений.

Затем переходят к практической части — учатся работать с современной диагностической аппаратурой, операционными микроскопами, микроинструментами, шовным материалом и красителями.

Молодые врачи, даже имеющие отличную теоретическую подготовку, не должны осваивать хирургические методы на пациентах. Поэтому в современных учебных центрах развернуты тренировочные операционные. Здесь врачи отдельно оттачивают каждый вид операции, используя реальные инструменты. Все манипуляции происходят на симуляторах — реалистичных макетах глаз или глазах животных.

Параллельно курсанты осваивают предоперационное обследование, готовят больных к операциям, ассистируют опытным хирургам, проводят послеоперационные осмотры и вместе с наставниками оценивают и обсуждают результаты, знакомятся с осложнениями послеоперационного периода и учатся бороться с осложнениями.

Когда врачи освоят все этапы хирургического лечения и доведут движения рук до автоматизма, они приступают к выполнению реальных операций под контролем опытного наставника.

Высокая сложность вмешательств требует объективно оценивать способности и личные качества хирурга. Для любого хирурга важна устойчивость к стрессам и способность к быстрому и спокойному принятию решений в нестандартных ситуациях. Ни одна область хирургии не предъявляет таких высоких требований к зрению, как витреохирургия. Это не значит, что к обучению, не допускают, например, людей с близорукостью, но стереоскопическое зрение и способность различать цвета имеют критическое значение для успешной работы. Нарушение этих функций затрудняет поиск новообразованных сосудов и мелких разрывов сетчатки.

Какие операции выполняет витреоретинальный хирург?

Офтальмологи начали выполнять операции на сетчатке и стекловидном теле в начале 20 века. Хирурги пытались добиться прилегания отслоенной сетчатки с помощью введения различных материалов в полость глаза. Многие операции заканчивались неудачей, пока не были предложены пломбирование склеры и витрэктомия с фиксацией сетчатки лазером или криокоагулятором. Благодаря технологическому прогрессу, который позволил создавать тончайшие инструменты именно витрэктомия оформилась в динамично развивающееся направление современной офтальмологии — витреоретинальную хирургию. Теперь витрэктомия спасает глаза от тяжелых глазных болезней:

• отслойки сетчатки,
• кровоизлияния в полость глаза,
• диабетической ретинопатии,
• макулярного разрыва,
• эпиретинальной мембраны,
• вывиха хрусталика и т.д.

Как выполняют витреоретинальные операции?

При небольшом риске осложнений вмешательство выполняют в амбулаторных условиях с контрольными осмотрами на следующий день, через 2 недели и через 1 месяц после операции. При высокой вероятности осложнений (например, при тяжелой диабетической ретинопатии, травмах или старой отслойке сетчатки) оперируют в условиях стационара, где возможно круглосуточное наблюдение за пациентом.

Перед витрэктомией пациенты сдают анализы для определения группы крови, резус-фактора, времени свертывания крови, уровня глюкозы, мочевины, креатинина, антител к ВИЧ, возбудителям гепатита и сифилиса, флюорографию или рентгенографию грудной клетки; проходят консультации терапевта, невролога, ревматолога и других узких специалистов, если это необходимо.

Вмешательство продолжается около 1 часа. Оперируют под местной анестезией — закапывают обезболивающие капли или делают инъекцию анестетика. Врач ограничивает движения век с помощью векорасширителя, делает тонкие проколы для установки инструментов в 3 мм от роговицы. Вводит инструменты в полость глаза, затем полностью или частично удаляет стекловидное тело (гель, заполняющий глаз), чтобы добраться до причины ухудшения зрения — крови, рубцов, разрывов, эпиретинальной мембраны. Освобождает и расправляет сетчатку, добиваясь ее идеального прилегания к стенкам глазного яблока. А для фиксации сетчатки в нужном положении вводит вещества, заменяющие стекловидное тело (силиконовое масло, перфторуглеродную жидкость, воздух или перфторпропан) и выполняет лазерную коагуляцию.

Для профилактики осложнений на 1 месяц после операции назначают противовоспалительные и антимикробные препараты в глазных каплях и таблетках. Врач может предписать пациенту определенное положение тела во время сна, ограничение физических нагрузок и полетов. Это зависит от вещества, фиксирующего сетчатку. Через некоторое время вещество удаляют, и пациент возвращается к привычному ритму жизни.

Витрэктомия требует больше времени для восстановления зрения, чем другие глазные операции. Пациенты должны быть готовы к тому, что эффект от вмешательства проявляется постепенно, зрение будет медленно улучшаться в течение 6 месяцев. Кроме того, зрение зависит от вещества, которым фиксируют сетчатку. Если в глаз вводят перфторуглеродную жидкость, пациент сразу после операции может видеть. Силиконовое масло ухудшает зрение до тех пор, пока его не удалят. Воздух или другой газ рассасываются из глаза в течение 1 недели — в это время зрение будет снижено.

Какие возможны осложнения?

После успешной операции возможны осложнения, которые могут потребовать повторного вмешательства:

• рецидив отслойки сетчатки,
• кровоизлияние под сетчатку и в стекловидное тело,
• попадание перфторуглеродной жидкости под сетчатку,
• повышение внутриглазного давления,
• выход силиконового масла в переднюю камеру и повреждение роговицы,
• эрозия роговицы,
• внутриглазное воспаление.

Врач-офтальмолог — это специалист с высшим медицинским образованием, который выявляет и лечит болезни глаз, а также занимается их профилактикой.

Какие болезни лечит офтальмолог?

Офтальмологов готовят к лечению широкого спектра глазных болезней — от простых нарушений рефракции и воспалений до сложных врожденных наследственных патологий и выполнения микрохирургических операций.

Большинство врачей-офтальмологов в начале карьеры занимаются диагностикой и лечением самых распространенных болезней глаз:

• нарушения рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм);
• нарушения аккомодации (недостаточность, избыточность, неустойчивость аккомодации, пресбиопия);
• нарушения работы глазодвигательных мышц (скрытое, явное, паралитическое косоглазие)
• воспалительные заболевания (блефарит, конъюнктивит, кератит, увеит);
• легкие травмы (эрозия роговицы, поверхностное инородное тело роговицы, конъюнктивы или века);
• заболевания сетчатки (тромбозы вен и артерий, диабетическая и гипертоническая ретинопатии, возрастная макулярная дегенерация);
• заболевания зрительного нерва (глаукома, неврит, ишемическая нейропатия).

Огромное количество болезней и высокая технологическая емкость офтальмологии не позволяет глазным клиникам охватить весь спектр патологий. Поэтому, начиная самостоятельную работу, каждый офтальмолог со временем выбирает более интересное для него узкое направление, ориентируясь на специализацию клиники, в которой работает. Одного специалиста больше интересуют детские воспалительные болезни, другого — заболевания сетчатки у взрослых, третьего — хирургия глаукомы. Как правило, чем разнообразнее услуги клиники, тем шире круг компетенций офтальмолога. Обычно при перечислении регалий врача делают акцент на заболеваниях, в лечении которых врач имеет большой опыт.

Например, слово «ретинолог» означает, что врач специализируется на заболеваниях сетчатки, «страбизмолог» — специалист по косоглазию, «витреоретинальный хирург» — имеет большой опыт в операциях на сетчатке.

Кому нужна консультация офтальмолога?

Плановая консультация офтальмолога показана при постепенном ухудшении зрения, дискомфорте, сухости, слезотечении, покраснении и быстрой утомляемости глаз.

Кроме того, существуют симптомы серьезных болезней, которые могут быстро привести к слепоте:

• резкое ухудшение зрения,
• вспышки и плавающие мушки в глазу,
• светобоязнь,
• боль в глазу,
• радужные круги вокруг лампочек,
• нарушение подвижности глаз или внезапное двоение в глазах.

К офтальмологу желательно попасть в первые часы после их появления.

Детей нужно приводить к офтальмологу даже при отсутствии жалоб в 1 и 12 месяцев, в 3 года, в 6, 7, 10, 13, 15, 16 и 17 лет. Профилактические осмотры помогают своевременно выявить нарушения зрения, способные привести к косоглазию и амблиопии.

Здоровые взрослые проходят диспансеризацию и профилактических осмотры работающих по графику, чтобы не пропустить профессиональные заболевания и подтвердить допуск к работе.

Сахарный диабет, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит, синдром Рейтера, системная красная волчанка, заболевания щитовидной железы и многие лекарственные препараты могут вызывать глазные осложнения. Поэтому пациенты терапевтов, ревматологов и эндокринологов должны регулярно проверять зрение.

Как проходит консультация офтальмолога?

Консультация начинается со сбора жалоб и истории пациента. Здесь важны любые мелочи. Чем больше подробностей о течении болезни, образе жизни и хронических болезнях удастся выяснить на этом этапе, тем точнее диагноз и эффективнее лечение.

После беседы проводят стандартный набор скрининговых тестов:

• оценка размера и реакции зрачков на свет;
• оценка подвижности глаз;
• проверка остроты зрения вдаль без коррекции и с коррекцией;
• проверка остроты зрения вблизи;
• измерение внутриглазного давления;
• осмотр поверхности глаз и глазного дна.

Дальнейшие диагностические исследования зависят от предполагаемого заболевания и оснащения клиники. Здесь лишь самые распространенные из огромного количества тестов:

• расширение зрачков для более детального осмотра глазного дна или уточнения рефракции у детей;
• компьютерная периметрия для оценки периферического зрения;
• оптическая когерентная томография для диагностики глаукомы и заболеваний сетчатки;
• окраска с флуоресцеином для лучшей визуализации повреждений роговицы;
• пробы на проходимость слезных путей;
• топография роговицы при подозрении на кератоконус или для подготовки к лазерной коррекции зрения;
• тест Ширмера на синдром сухого глаза.

Как подготовиться к консультации?

Выбирайте для визита то время, когда ваши симптомы наиболее выражены. Если это невозможно, попробуйте сфотографировать глаза или сделайте видеозапись.

Подготовьте список вопросов, чтобы не забыть спросить о самом важном.

Захватите с собой все документы, содержащие информацию о предыдущих консультациях, результатах обследований и назначенных лекарствах.

Если вы хотите подобрать очки, постарайтесь запланировать консультацию в первой половине дня, пока глаза остаются отдохнувшими от вчерашнего напряжения. Возьмите с собой очки, которыми пользуетесь и рецепт на них.

Если вы планируете лазерную коррекцию зрения, воздержитесь от ношения контактных линз в течение 2 недель до обследования.

Перед плановым осмотром контактные линзы можно не снимать, но на всякий случай захватите с собой контейнер для линз.

Не наносите макияж и тушь для ресниц — это скрывает естественный цвет кожи и затрудняет диагностику, а при закапывании капель и диагностических манипуляциях макияж обязательно пострадает.

Будьте готовы к тому, что прием затянется на 30-40 минут, если потребуется расширение зрачков. Расширяющие капли будут действовать от 6 до 12 часов. Зрение в эти часы будет затуманенным, глаза высоко чувствительны к свету, управление автомобилем запрещено.