Макулярный разрыв: причины, симптомы, реабилитация

Автор: Врач-офтальмолог, катарактальный, витреоретинальный хирург Фомичев Дмитрий Викторович

Когда в макулярной области глазной сетчатки появляется дефект — разрыв, речь идет о макулярном разрыве. На начальной стадии заболевание не сопровождается никакими симптомами, поэтому диагностировать его затруднительно. Клинические симптомы проявляются уже на поздних этапах болезни — пациенты жалуются на стремительное ухудшение остроты зрения, а также на появление метаморфопсий, то есть, на искаженное восприятие форм изображений.

Диагностика макулярного разрыва выполняется с помощью визометрии, биомикроскопии, тонометрии. В некоторых случаях врач может направить пациента на дополнительные исследования — на флюоресцентную ангиографию, УЗИ глаза, на оптическую когерентную томографию, чтобы диагностировать клиническую картину наиболее полно.

Что касается методов лечения, эффективность показывают только различные методы витреоэктомий, то есть, лечение в любом случае предполагает хирургическое вмешательство. Другое дело, что современная медицина обеспечивает высокую эффективность и безопасность такого вмешательства, поэтому причин отказываться от операции нет никаких. Но обо всем по порядку.

Макулярный разрыв: самое важное

Под макулярным разрывом понимают патологическое состояние глазной клетчатки, при котором натянутые преретинальные слои стекловидного тела (СТ) провоцируют появление разрыва в макулярной области, что обуславливает стремительное ухудшение зрения.

Макула — центральная область регинальной глазной оболочки. Это желтое пятно в диаметре до 2 мм, в котором собираются потоки света: здесь нет кровеносных сосудов, зато сосредоточено огромное количество фоторецепторов, обеспечивающих цветное и четкое восприятие окружающего мира.

Что касается степени распространенность заболевания, то в группу риска попадают пожилые люди старше 60 лет — у таких пациентов разрыв в макуле нередко становится причиной устойчивого ухудшения зрения. Если среди пациентов старше 40 лет макулярный разрыв встречается в 0,2% случаев, то у людей старше 75 эта цифра увеличивается до 0,8%. Чаще заболевание встречается у женщин.

Что случится, если вы начнете игнорировать симптомы заболевания и откладывать визит к офтальмологу или откажетесь от оперативного вмешательства? Нескорректированный хирургическим путем макулярный разрыв может привести к инвалидности, и в любом случае заметно снижает уровень жизни человека, так как зрение стремительно ухудшается. Еще один момент: первые стадии макулярного разрыва протекают, как правило, бессимптомно, то есть, заболевание начинает себя проявлять ухудшением зрения, речь идет о поздних стадиях болезни, и медлить с операцией уже нельзя — чем дольше вы будете тянуть время, тем более негативными могут быть последствия вашей нерешительности.

Причины разрывов в макуле

Патогенез этого дефекта часто обусловлен тракцией, которая возникает на задней поверхности СТ глаза. На раннем этапе стекловидное тело начинает отслаиваться, при этом витреальный тяж все еще прикреплен в фовеолярной области — там, где выходит зрительный нерв. В этом состоянии СТ оказывает тракционное — вытягивающее — воздействие на макулярную область сетчатки, что и провоцирует появление и развитие дефекта.

Среди наиболее существенных риск-факторов можно выделить:

• пожилой возраст. Структура СТ с возрастом начинает меняться, становится менее эластичной, устойчивой к тракционным воздействиям;
• травмы глаз, головы. Серьезные травмы нередко становятся причиной отрыва витреального тяжа — со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями;
• чрезмерные физические нагрузки, стрессы;
• гипертоническую болезнь;
• дегенеративную миопию тяжелой степени.

Если что-то из перечисленного выше вам знакомо не понаслышке, следует очень внимательно относиться к своему зрению — при первых признаках ухудшения зрения необходимо обратиться к офтальмологу для диагностики.

Макулярный разрыв: стадии и их симптомы

Существует несколько стадий заболевания в зависимости от характера и тяжести патологии:

1. Предразрыв. На этом этапе симптомы в виде снижения остроты зрения или появления метаморфопсий отсутствуют. Схема появления предразрыва выглядит так: тракция с позиции пограничной задней мембраны СТ действует на фовеолярную сетчатку, натягивая ее, что обуславливает формирование и дальнейший рост интраретинальной кисты.
2. Ламеллярный разрыв. Отсутствие лечения на предыдущем этапе приводит к еще более выраженному воздействию на СТ. Это обуславливает дальнейшее поражение стекловидного тела, но на этой стадии фоторецепторный слой еще сохраняется. Разрывы формируются постепенно: сначала образовывается межретинальная киста, потом она растет, и далее одна из ее стенок отрывается под действием натяжения — так формируется разрыв макулы, пока еще несквозной.
3. Разрыв макулы. Завершающий этап развития заболевания, характеризуется появлением сквозного дефекта. В макуле появляется круглое сквозное отверстие, что приводит к невероятно быстрому ухудшению зрения. Обычно вокруг дефекта образуется также субретинальный отек.

Макулярный разрыв: как диагностировать заболевание

Как уже писали выше, несмотря на то, что на регинальной ткани образуется дефект, на начальном этапе макулярный разрыв практически не сопровождается выраженными симптомами. При маленьком сквозном разрыве или ламеллярном макулярном разрыве у пациентов не возникает никаких жалоб — острота зрения остается на комфортном уровне. Однако как показывает практика и клинические исследования, примерно в каждом втором случае макулярный разрыв сетчатки прогрессирует, что приводит к формированию неблагоприятной клинической картины.

Первый и главный симптом прогрессирования заболевания — снижение остроты предметного зрения. Среди сопутствующих симптомов развития болезни можно выделить:

• стремительное развитие близорукости и дальнозоркости;
• изменения размеров и очертаний предмета, если сравнивать со здоровым глазом. Этот эффект называется метаморфопсией;
• эффект изогнутости прямых линий, искривления изображения;
• трудности при работе с текстами: из слов могут «выпадать» буквы, строчки текста могут наслаиваться друг на друга;
• появление серого пятна перед глазами;
• сложности при работе с мелкими элементами;
• нарушения в восприятии цвета.

Любой из перечисленных выше симптомов — весомый повод для обращения к офтальмологу. На заключительных этапах формирования заболевания макулярный разрыв сетчатки провоцирует стремительное ухудшение остроты зрения. Пациенты жалуются на появление бесцветного пятна перед глазами, которое мешает видеть как вблизи, так и вдали.

Учтите, восстановить зрение при макулярном разрыве можно только в случае вовремя выполненного хирургического вмешательства.

Особенности лечения макулярного разрыва: что нужно знать

Как мы уже упоминали выше, макулярные разрывы обуславливают сильное и стремительное ухудшение центрального зрения. Люди с макулярными разрывами жалуются на искажения картинок, на сложности в чтении, на неправильное цветовосприятие. В редких случаях макулярные разрывы способны закрываться со временем сами и не требуют медицинской коррекции. Но чаще всего лечение необходимо — обычно закрыть макулярный разрыв и, соответственно, повысить качество зрения, можно только с помощью хирургической операции.

Своевременно проведенная операция позволяет избавиться от макулярного разрыва в полном объеме и восстановиться, устранить все негативные последствия этого заболевания. Хирургическое вмешательство может проводиться разными способами: это может быть микроинвазивная витрэктопия 25G или 27G. В любом случае хирург делает три микроскопических прокола, через которые в глазную полость вводятся инструменты для проведения манипуляций — канюля для подачи физиораствора, витреотом и эндоосветитель. Сама операция отнимает минимум времени, не доставляет пациенту дискомфорта, главное — найти хорошо оснащенную клинику и опытного врача.

Как проводится микроинвазивная витрэктопия

Основная задача хирурга — удалить измененное стекловидное тело в настолько полном объеме, насколько это возможно. С помощью специальных инструментов врач отделяет заднее основание СТ от глазной сетчатки, таким образом, устраняя тракции.

Самый ответственный момент операции — удаление пограничной внутренней мембраны, которое также проводится при помощи витреального пинцета. В 97% случаев это позволяет закрыть макулярное отверстие.

Чтобы обеспечить качественную адаптацию краев макулярного разрыва, их склеивают с помощью тромбоцитарной взвеси, приготовленной заранее из крови пациента.

По окончании операции врач накладывает тампонаду витреальной полости — речь может идти о газовоздушной смеси или силиконовом масле, иногда используют стерильный воздух. Тампонада с маслом облегчает послеоперационную реабилитацию — тот этап, когда пациент вынужден лежать лицом вниз. Но нужно учитывать, что для использования силиконовой тампонады необходимы показания — это может быть сопутствующая выраженная миопия, большой диаметр разрыва, рецидив заболевания. Если условия позволяют, врач при лечении использует газовую тампонаду.

Микроинвазивная витрэктопия — операция, которая требует высокой точности и мастерства хирурга. Современная офтальмология предлагает все необходимое для того, чтобы эта операция была выполнена на должном уровне. Врачи используют уникальные микрохирургические инструменты и системы, что позволяет проводить операции без необходимости помещения пациента в стационар. При этом сама операция не доставляет пациенту особого дискомфорта или болевых ощущений, обеспечивает предсказуемый долговременный эффективный результат.

Несколько слов о коррекции ламеллярных разрывов

В плане симптоматики ламеллярные разрывы глазной сетчатки практически ничем не отличаются от сквозного разрыва макулы, разве что приводят к менее выраженным негативным последствиям. Основной симптом этого дефекта — эффект искривления изображения.

Раннее ламеллярные разрывы часто лечились консервативными методами. Но современная медицина признает использование ферментных препаратов, в частности, коллализина, малоэффективным.

Поэтому сегодня ламеллярный разрыв — показание для проведения микроинвазивной витрэктомии 25-27G, безболезненной и безопасной для пациента операции, которая не требует госпитализации в стационар и обеспечивает отличный результат.

Реабилитация пациентов

После завершения операции надобности в пребывании пациента в стационаре нет. Пациентов обычно выписывают в тот же день, назначая глазные капли с антибактериальным и противовоспалительным эффектом. Врач расскажет, как часто и долго использовать капли, проконсультирует по поводу нюансов послеоперационного режима, определит график посещения врача для наблюдения.

Главная задача пациента в первые несколько дней реабилитационного периода — удерживать голову лицом вниз. Такое положение позволяет газовому пузырю оказывать нужное давление на разрыв макулы, способствуя более быстрому и эффективному его зарастанию.

При выписке на прооперированный глаз накладывается повязка, но уже на следующие сутки ее можно снять. Не стоит рассчитывать на то, что зрение сразу станет идеальным. Первые несколько дней после хирургического вмешательства глаз заполнен газом, поэтому зрение будет нечетким, нерезким. Но в течение 10-20 дней газ постепенно рассосется, уступая место внутриглазной жидкости, соответственно, зрение будет постепенно восстанавливаться.

После того как газовоздушная смесь полностью рассосется, завершится реабилитационный период и пациент сможет вернуться к обычной жизни. Результат операции, то есть, степень восстановления зрения, зависит от множества факторов — от наличия или отсутствия сопутствующих глазных патологий, от того, насколько долго пациент ходил с макулярным разрывом, от выраженности заболевания. На наибольшую эффективность можно рассчитывать, если операция была проведена на раннем этапе заболевания, поэтому не тяните с походом к офтальмологу в случае, если выявили у себя признаки макулярного разрыва.