Отслойка сетчатка — относительно редкая и опасная глазная болезнь. Распространенность отслойки около 1 случая на 10000 человек, но она может развиваться быстро и резко снизить зрение за несколько дней, а без лечения привести к слепоте.
Содержание
Как понять, что произошла отслойка сетчатки?
Что такое отслойка сетчатки?
Сетчатая оболочка — тонкий слой нервной ткани внутри глаза. Она выстилает глазное дно и воспринимает свет. Сетчатка соединена со слоем клеток, через которые получает питание и отводит продукты обмена веществ — ретинальным пигментным эпителием. Соединение между слоями относительно слабое, поэтому сетчатка легко отделяется от пигментного эпителия во время травмы или отека. Отделение сетчатки от пигментного эпителия называют «отслойкой сетчатки».
Причины отслойки сетчатки
Отслойку могут спровоцировать тупые и проникающие травмы глаза, разрывы сетчатки, старческий ретиношизис, накопление жидкости между пигментным эпителием и сетчаткой на фоне болезней глаз или внутренних органов.
Сетчатка получила свое название из-за сходства с тканью, переплетенной в виде плотной сетки. Множество нервных клеток и волокон, из которых состоит сетчатка, прочно связаны друг с другом. В норме они не пропускают жидкость. Но когда нарушается работа пигментного эпителия или в сетчатке появляются отверстия, жидкость просачивается под сетчатку и постепенно отслаивает ее. По причинам, из-за которых разрывается связь между сетчаткой и пигментным эпителием, выделяют регматогенные, тракционные и экссудативные отслойки.
Регматогенные отслойки происходят на фоне разрывов сетчатки. Обычно это клапанные разрывы — они большие и с приподнятыми краями, поэтому жидкость легко поступает под сетчатку. Очень редко встречаются отслойки на фоне макулярных разрывов (в центре сетчатки), атрофических отверстий, разрывов с крышечкой или дырчатых разрывов на периферии сетчатки.
К разрывам часто приводят травмы глаза и периферические ретинальные дегенерации. Например, решетчатая, инеевидная, «след улитки», старческий ретиношизис и витреоретинальные пучки. Высокий риск дегенераций сетчатки и регматогенных разрывов сопровождает пациентов с гомоцистинурией, высокой близорукостью, синдромами Марфана, Элерса-Данлоса, Стиклера, после операций на стекловидном теле и хрусталике. Им нужно часто наблюдаться и укреплять сетчатку лазером в местах возможных разрывов. Подробнее об этих и других дегенерациях читайте в статье «Периферические дистрофии сетчатки».
Механизм тракционных отслоек заключается в натяжении (тракции) сетчатки рубцами стекловидного тела. Рубцы у взрослых образуются на фоне тромбозов вен сетчатки, диабетической ретинопатии, воспаления ретинальных сосудов, проникающих ранений, тяжелых хронических воспалений. У детей тракционные отслойки развиваются как осложнение ретинопатии недоношенных, токсоплазмозного или токсокарозного ретинита, эмбриональных сосудов стекловидного тела. Проникающие ранения и серповидноклеточная ретинопатия могут спровоцировать рубцевание у всех.
Экссудативные (серозные) отслойки развиваются реже остальных, но имеют самый большой перечень причин. Многие болезни глаз и внутренних органов повышают проницаемость сосудистой стенки, расширяя поры между клетками. Через отверстия просачивается слишком много серозной жидкости, которой некуда деться, кроме как скапливаться между сетчаткой и пигментным эпителием. К отеку приводят:
- раздражение глаза во время глазных операции (отслойка может развиться после замены хрусталика, витрэктомии, лазерной коррекции зрения, удаления вторичной катаракты, панретинальной фотокоагуляции и др.),
- бактериальные, вирусные и грибковые воспаления (туберкулез, цитомегаловирусный ретинит, сифилис, болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, болезнь Лайма, опоясывающий герпес, нейроретинит, аспергиллез, кандидоз и др.),
- аутоиммунные болезни (симпатическая офтальмия, псевдоопухоль орбиты, синдром Фогта — Коянаги — Харада, промежуточный увеит, задний склерит, орбитальный целлюлит, доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия и др.),
- опухоли (меланома хориоидеи, лимфома, лейкемия, ретинобластома, гемангиома хориоидеи или сетчатки, метастазы из других органов и др.),
- болезни внутренних органов (хроническая почечная недостаточность, тромбоцитопеническая пурпура, артериальная гипертензия, гранулематоз Вегенера и др.),
- болезни сетчатки (возрастная макулярная дегенерация, болезнь Коатса, тромбоз вен сетчатки, семейная экссудативная витреоретинопатия, центральная серозная хориоретинопатия и др.),
- длительный прием лекарств (кортикостероидов, противоопухолевых препаратов, интерферона-α, рибавирина),
- беременность и роды (токсемия беременных, синдром HELLP).
Виды отслоек сетчатки
В описаниях осмотров врачи указывают в каком месте глазного дна расположена отслойка, какой участок сетчатки она захватывает и сколько времени прошло с начала болезни. Разберем термины, принятые для описания отслоек.
По высоте, на которой сетчатка расположилась над пигментным эпителием отслойку описывают как плоскую, высокую или пузыревидную.
Чтобы быстрее ориентироваться и указывать расположение патологических участков, глазное дно мысленно делят на 4 квадранта: верхний наружный, верхний внутренний, нижний наружный и нижний внутренний. Указывают в каком квадранте расположена отслойка и насколько она далеко от центра сетчатки — на уровне диска зрительного нерва, экватора глазного яблока или дальней периферии. Если отслойка дошла до центра сетчатки, то пишут: «с захватом макулярной области».
По распространенности отслойки бывают локальными — занимают 1 квадрант, распространенными — 2 квадранта, субтотальными — 3 квадранта и тотальными — 4 квадранта.
По давности отслойки предполагают перспективы восстановления зрения, поэтому в диагнозе указывают, что отслойка свежая, если от появления первых симптомов прошло не больше 1 месяца, несвежая — от 1 до 3 месяцев и старая — больше 3 месяцев.
Для описания пролиферативной витреоретинопатии, которая следует за отслойкой и снижает шансы на успешное лечение тоже есть классификация по стадиям:
- A — видны пигментные гранулы в нижних отделах стекловидного тела;
- B — сетчатка сморщивается, края разрыва заворачиваются, сосуды становятся извитыми, а сетчатка теряет подвижность;
- C — складки сетчатки обрастают рубцовой тканью, постепенно складываясь в воронку.
Чем опасна отслойка сетчатки?
Отслойка опасна потерей зрения, если сетчатку вовремя не соединить с пигментным эпителием. Регматогенные отслойки очень редко останавливаются сами. Начавшись с маленького разрыва они прогрессируют до тех пор, пока не отслоится вся сетчатка. Разрывы чаще появляются в верхней половине сетчатки и почти всегда приводят к тотальной отслойке — из-за гравитации сетчатка и проникающая под нее жидкость опускаются все ниже, пока отслойка не захватит все глазное дно. Разрывы в нижней половине дают шанс на спонтанную остановку отслойки, но сетчатка не прилегает на прежнее место сама — центральное зрение может сохраниться, а периферическое остается нарушенным.
В большинстве наблюдений регматогенных отслоек операции были успешны в 90–95 % случаев. Около половины пациентов получили зрение 0,4 и выше. В 10 % случаев без вовлечения макулы зрение немного снизилось из-за осложнений хирургии: макулярного отека, катаракты, эпиретинальной мембраны и макулярных складок.
Тракционные отслойки вызваны грубыми рубцами. Эти рубцы не рассасываются, а наоборот становятся грубее и сильнее стягивают сетчатку. Площадь и тяжесть отслойки зависит от количества рубцов: локальные отслойки долго не прогрессируют и не влияют на зрение, а распространенные рубцы могут быстро привести к слепоте.
Экссудативные отслойки менее опасны. Они развиваются в ответ на нарушение кровообращения, воспаление или медицинское вмешательство и редко приводят к слепоте. Но прогноз зависит от основной болезни. Острые состояния имеют благоприятный прогноз: как только причина устраняется, серозная жидкость рассасывается, и сетчатка прилегает на место. Хронические процессы лечатся плохо, особенно если вовлечен центр сетчатки.
Как понять, что произошла отслойка сетчатки?
Глаза с отслойками не болят и не краснеют, меняется только зрение. Первые признаки отслойки сетчатки зависят от причины болезни. Яркие симптомы дает регматогенная отслойка. Сначала больные видят вспышки, мигающие огни или молнии в боковой части поля зрения. Огни лучше заметны в темноте, появляются спонтанно или после легкого поворота глаза. Иногда их сравнивают со «звездочками» во время удара головой. Вспышки появляются в момент разрыва сетчатки. После разрыва они прекращаются и резко появляется много плавающих точек — это гранулы пигмента, освободившиеся из-под сетчатки. Сетчатка не отслаивается мгновенно. Обычно для этого нужно несколько дней или недель. Тогда присоединяется третий классический симптом — ограничение поля зрения в виде козырька, занавески или шоры. Это отслоенная сетчатка перестает воспринимать изображение. Постепенно занавеска все больше закрывает поле зрения, а когда она доходит до центра, зрение резко падает.
Свежие тракционные и экссудативные отслойки проявляются размытым зрением, снижением остроты зрения, искажениями текста и предметов, выпадением участков поля зрения, мутными пятнами и небольшим количеством плавающих мушек. По мере старения отслойки цвет зрачка меняется на серый и появляется косоглазие.
Как диагностируют отслойку сетчатки?
Основное внимание во время диагностики отслоек врачи уделяют осмотру глазного дна. Перед осмотром обязательно расширяют зрачок — так он пропускает больше света, облегчая поиск признаков отслойки. Есть несколько способов осмотра: зеркальная, прямая, обратная бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопия с высокодиоптрийными линзами или с линзой Гольдмана. Опытный офтальмолог найдет отслойку любым способом, но лучшими считают осмотр с линзой Гольдмана и обратную бинокулярную офтальмоскопию. Мы используем линзу Гольдмана, потому что она дает стереоизображение, позволяет настраивать яркость освещения и менять увеличение, чтобы лучше рассмотреть подозрительные участки в сложных для диагностики периферических отделах сетчатки.
Кроме офтальмоскопии выполняют серию стандартных тестов: проверяют подвижность глаз, реакцию зрачков на свет, остроту зрения с коррекцией и без, измеряют глазное давление. Стандартное обследование дополняют ультразвуковым исследованием глазного яблока, оптической когерентной томографией и компьютерной периметрией. Ультразвуковое исследование позволяет исключить опухоли, которые имитируют или провоцируют отслойку. Томография покажет участок отслойки под увеличением и с разных сторон. Это помогает исключить опухоль и подтвердить плоские отслойки, которые плохо видно при осмотре глазного дна. Периметрия покажет какая часть сетчатки продолжает воспринимать свет и поможет понять насколько сильно нарушена функция глаза. При экссудативных отслойках назначают анализы крови или тесты для диагностики основной болезни.
Как лечить отслойку сетчатки?
Экссудативные отслойки часто лечат без операции, но терапия нацелена не на отслойку, а на болезнь, ставшую ее причиной. Назначают иммуносупрессивные препараты (кортикостероиды, метотрексат, циклоспорин А, азатиоприн, триамцинолон), биологические препараты (этанерцепт, инфликсимаб, интерфероны, ритуксимаб) или anti-VEGF (ранибизумаб, афлиберцепт). Применяют и хирургическое лечение: фокальную лазерную фотокоагуляцию, криотерапию, фотодинамическую терапию и витрэктомию.
Распространение плоских локальных регматогенных отслоек в нижней половине глазного дна можно остановить лазерной коагуляцией по краю отслойки. Но большинство случаев требуют более сложных вмешательств:
- пневматическая ретинопексия — в глаз вводят пузырь газа, который прижимает отслоенную сетчатку, а затем края отслойки укрепляют лазером;
- баллонирование или пломбирование склеры — сдавление глазного яблока баллоном или силиконовой лентой в месте отслойки, чтобы соединить сетчатку с пигментным эпителием, результат тоже закрепляют лазерной коагуляцией в послеоперационном периоде;
- витрэктомия — удаляют стекловидное тело, возвращают сетчатку на место, фиксируют ее лазером во время операции и вводят силиконовое масло или газ, которые будут поддерживать сетчатку.
Витрэктомия наиболее универсальный и эффективный метод лечения любых отслоек, а для тракционных — единственный. Только во время витрэктомии можно освободить сетчатку от рубцов и расправить ее.
Восстановительный период после хирургического лечения длится от 1 до 3 месяцев, ограничивает трудоспособность и допуск к занятиям спортом. Часто необходима повторная операция, чтобы укрепить сетчатку дополнительными лазерными коагулятами, удалить силиконовое масло или устранить повторную отслойку.
Хирурги «Нью Вижн» применяют витрэктомию для лечения отслоек, макулярных разрывов, эпиретинальных мембран и других болезней. Из статьи «Что такое витрэктомия?» вы узнаете, как проходит операция, какие возможны осложнения и как проходит восстановление после операции.
Профилактика отслойки сетчатки
Для профилактики отслоек сетчатки нужно соблюдать несколько простых правил:
- защищать глаза от травм очками или щитками во время занятий спортом и на работе;
- проконсультироваться с офтальмологом и исключить противопоказания для занятий спортом;
- каждые 6–12 месяцев проходить осмотр глазного дна, чтобы отслеживать изменения болезней сетчатки и вовремя лечить их;
- больным с хроническими болезнями внутренних органов контролировать артериальное давление, холестерин и сахар крови, обращать внимание на новые глазные симптомы и сообщать о них офтальмологу;
- здоровым людям каждые 1–2 года посещать офтальмолога.
Каждый год врачи «Нью Вижн» выявляют и лечат десятки отслоек и болезней, приводящих к ним. Запишитесь на консультацию и пройдите комплексное обследование, чтобы исключить риск отслойки сетчатки и других опасных болезней глаз.
Источники
- Нероев В. В. и др. Федеральные клинические рекомендации: Регматогенная отслойка сетчатки 2017
- Amer R., Nalcı H., Yalçındağ N. Exudative retinal detachment //Survey of ophthalmology. – 2017. – Т. 62. – №. 6. – С. 723-769.
- Flaxel C. J. et al. Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration preferred practice pattern® //Ophthalmology. – 2020. – Т. 127. – №. 1. – С. P146-P181.
- Nielsen B. R. et al. The incidence of rhegmatogenous retinal detachment is increasing //Acta ophthalmologica. – 2020. – Т. 98. – №. 6. – С. 603-606.
Хайнюк Дмитрий Юрьевич
Врач-офтальмолог.